附件1：
受理编号：
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称：
申 请 人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填 表 说 明
1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（www.gzfda.com）下载粘贴一式三份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；
2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；
4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并报送拟办企业所在地的食品药品监督管理部门。
表一： 拟 办 企 业 基 本 情 况
企业名称 注册（经营） 地址 仓库地址 经营范围 投资金额 （万元） 手机 邮编 经营方式 企业经济性质 企业类型 办公或 住宅电话 联系人 企 业 主 要 人 员 情 况 人员 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 姓名 性年别 龄 学历 专业 执业 资格 技术 职称 从事药品经营质管工作年限 拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所 2面积(m) 仓库面积 2(m) 冷库容积 3(m) 主 要 设 施、设 备 情 况