XXXXXXX医院
无痛诊疗麻醉知情同意书
姓名XX性别XX年龄XX 岁 科室XXX病案号XXXXXXX 术前诊断与合并疾病XXXXXXXXXXXXXXXX 手术名称 ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ手术日期 Ｘ
根据您的手术需要，您需进行□镇静麻醉、□全麻气管插管（喉罩）□局麻+基础
麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1.根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》操作，使用各种、各类麻 醉药后，病人可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
□2.全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但 仍不能完全避免发生呕吐、食物返流、误吸甚至窒息死亡。
□3.在麻醉过程中，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压 下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。
□4.全身麻醉药物可能会引起喉或支气管痉挛；术后精神功能异常。
□5.病人按照常规的困难气道相关评估后，仍然有发生困难面罩通气、困难气管插管、困难喉罩通气等风险，最终导致病人窒息。
□6.麻醉过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常、神经反应性血流动力学改变、麻醉后苏醒迟延或呼吸不恢复。
□7.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加，甚至导致重要脏器功能衰竭。
□8.我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解。经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。
□9.其他：
我明白在本次手术中，遇有不可预见的情况时，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作。我授权麻醉师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。
我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本医疗操作同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
麻醉医师签名： 日期：
XXXXXXXXX医院
无痛诊疗术前评估及麻醉记录
术前评估 烟酒药滥用史：□无 □吸烟 □酗酒 □药物滥用史 并存疾病史：□COPD □高血压 □冠心病 □糖尿病□其他 手术麻醉史：□无□全麻□硬膜外□腰麻□其他 药物过敏史：□无□有；牙齿松动/假牙：□无□有 目前用药史：□无□降压药□降糖药□激素□其他 名称和用法： 一般情况：体重kg；身高cm；血压mmHg；心率bpm 心电图检查：□无□正常□异常 困难气道评估：□否□是 原因 ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ；心功能分级：ⅠⅡⅢⅣ 总体评估： 麻醉医嘱 1. 术前8小时禁饮禁食 2. 完善术前检查 3. 其他 4. 我科随访 麻醉方案 麻醉用药：□丙泊酚mg；□芬太尼ug；□舒芬太尼ug；□地佐辛mg；□七氟醚□其他 麻醉记录 术中（min） 术后（min） 基础 5 10 15 5 10 15 血压mmHg 心率bpm 氧饱和度% 出室时Steward苏醒评分：分 麻醉医师签名： 年 月 日