手术知情同意书
患者姓名________性别________年龄___________病区_________床号_________病案号__________ 尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊 断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 术前诊断： 拟行手术指征及禁忌症： 替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1. 2. 3. 4. 建议拟行手术名称： 手术目的： 手术部位： 拟行手术日期： 拒绝手术可能发生的后果： 患者自身存在高危因素： 高值医用耗材（术中可能使用的高值医用耗材）： □自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 术中或术后可能出现的并发症、手术风险： 1、 2、 医 3、 师 告 4、 知 5、 6、 7、 8、 9、 10、 其他： 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 术后主要注意事项： 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 术者签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 患 者 及 委 托 代 理 人 意 见 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第（ ）到（ ）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况； 医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 ____________________________________________________________________________ （请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明 ”字样） 我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。 并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。 患者签字： 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。 患者签字： 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。 备注