杨杰孚：心力衰竭的规范化治疗
2015-07-01 来源：医脉通 我要投稿 心力衰竭
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在2015年东北心血管病论坛暨亚洲心脏病学会急性冠状动脉综合征专题研讨会上，北京医院杨杰孚教授做了题为“心力衰竭的规范化治疗”的精彩报告。杨教授指出，2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。
欧、美及中国指南对心衰的定义是心脏结构或功能异常所致的心排出量下降及一系列复杂临床综合征。指南推荐了心衰诊断及判断严重程度所需要检查，必做的常规检查包括超声心动图、心电图、血常规及生化、胸片与BNP及NT-proBNP等，选做的特殊检查包括心肌活检、心脏核磁、冠脉造影、心肌核素及PET与负荷超声、食道超声等。
一、BNP和NT-proBNP的新运用
在诊断和鉴别方面，BNP＜100 pg/ml与NT-proBNP＜300 pg/ml可作为急性心衰的排除标准，但BNP＞100 pg/ml与NT-proBNP＞300 pg/ml不作为诊断标准，因为肺部疾病、心律失常和年龄等非特异性因素也会影响BNP水平；BNP＜35 pg/ml与NT-proBNP＜125 pg/ml作为慢性心衰的排除标准。动态监测可作为评价心衰疗效的辅助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%是治疗有效的标准。
循证医学发现，过度限盐限水可致心衰患者发生低钠血症，因此轻度及稳定心衰患者无需限盐限水。
二、HFrEF的药物治疗
1、心衰治疗“金三角”
指南提出慢性HFrEF治疗“金三角”，即ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物可改善患者预后，降低死亡率。
ACEI/ARB适应症包括：①所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类，A级）；②阶段A，即心衰高危人群，应考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。指南推荐ARB仅作为患者不能耐受ACEI时的替代治疗。
所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症（伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞）或不能耐受（Ⅰ类，A级）。β受体阻滞剂通常分为高心脏选择性、非心脏选择性与兼有α及β受体阻滞剂，心衰治疗中应选用亲脂性、心脏选择性或无ISA药物，例如比索洛尔、卡维地洛与美托洛尔，用药从小剂量开始，逐渐增加到最大耐受量。
2、醛固酮受体拮抗剂
2014年中国心衰诊疗指南扩大了醛固酮受体拮抗剂适用人群范围，即LVEF≤35%及NYHAⅡ~Ⅳ级的患者、已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗但仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）与AMI后LVEF≤40%且有心衰症状或既往有糖尿病史的患者（Ⅰ类，B级）均可使用此类药物。研究证据显示，早期使用醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后。
3、利尿剂
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级），用药应从小剂量开始，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。但利尿剂可激活神经内分泌系统，加重心衰进程，利尿剂抵抗者减轻容量的效果不明显，还可致电解质紊乱，对低钠无效。新型利尿剂托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠。适应症包括常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾功能损害倾向的患者。该药作用于集合管，抑制水分的重吸收而不影响电解质，增加血浆渗透压，加强利尿效果。
4、地高辛
地高辛适应症包括已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂而仍持续有症状、LVEF≤45%、伴有快速心室率的房颤患者。用药剂量0.125~0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，已应用者不轻易停用，NYHA Ⅰ级不应用。
5、伊伐布雷定
SHIFT研究发现，患者在现有指南推荐治疗基础上加用伊伐布雷定可进一步改善预后。窦性心律的HFrEF患者在使用推荐剂量的ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后心率仍然≥70 次/分，持续有症状，可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）
慢性HFrEF药物治疗“新五步”