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开放肾癌根治术与腹腔镜肾癌根治术的临床效果比较
作者：祝存海 叶昶 王进恩 宋勇波 刘小兵 来源：《中国医药导报》2013年第07期
[摘要] 目的 比较常规开放肾癌根治术及腹腔镜下肾癌根治术的疗效及安全性。 方法 回顾性分析湖北省孝感市中心医院院2010年3月～2012年5月腹腔镜肾癌根治术患者55例（腹腔镜组）和开放肾癌根治术患者30例（开放手术组）的临床资料，比较两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后开始进食时间、术后下床活动时间、术后拔除引流管时间、术后住院天数及并发症发生率的差异。 结果 腹腔镜组在手术切口长度[（8.8±2.6）、（15.1±1.3）cm]、术中出血量[（52.2±15.3）、（195.1±28.6）mL]、术后开始进食时间[（33±11）、（69±15）h]、术后下床后动时间[（31±13）、（74±17）h]、术后拔除引流管时间
[（2.2±0.7）、（4.1±1.2）d]、术后住院天数[（5.4±1.2）、（9.0±1.8）d]、术后并发症发生率（3.64%、16.7%）等方面均优于开放手术组患者，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而在手术时间方面[（103.3±16.9）、（120.4±18.4）min]差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腹腔镜肾癌根治术安全有效、恢复快、并发症少等优点，较开放根治肾癌切除术具有较大优势。 [关键词] 肾癌；肾癌根治术；腹腔镜
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）03（a）-0075-03 肾细胞癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，根治性肾切除术被认为是治疗局限性肾癌金标准。随着泌尿外科微创技术的进展，腹腔镜下肾癌根治术逐渐取代开放性手术。为研究腹腔镜肾癌根治术的有效性及安全性，本研究采用腹腔镜行肾癌根治术，现对临床资料进行回顾分析，比较腹腔镜肾癌根治术及开放肾癌根治术的安全性及疗效是否存在差异，现将分析结果报道如下：
1 资料与方法 1.1 一般资料
选择2010年3月～2012年5月湖北省孝感市中心医院行腹腔镜肾癌根治术患者55例（腹腔镜组）和开放肾癌根治术患者30例（开放手术组）。其中，腹腔镜组男35例，女20例，年龄33～70岁，平均（52.8±10.7）岁，左侧肾癌29例，右侧肾癌26例，肿瘤平均直径（4.5±1.5）cm；开放手术组30例，男20例，女10例，年龄37～76岁，平均（55.4±9.8）岁，左侧肾癌16例，右侧肾癌14例，肿瘤平均直径（4.7±1.8）cm。所有患者术前均进行B超、CT、MRI等影像学检查，均术前诊断为肾肿瘤，术后病理证实为肾细胞癌的各种亚类型，TNM分期为T1～3a期，未侵犯肾静脉及腔静脉或癌栓形成，未侵犯肾上腺，无淋巴结及
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远处转移。两组患者年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。患者均对本研究目的内容及风险知情同意，自愿并亲笔签署书面知情同意书。 1.2 方法
1.2.1 腹腔镜肾癌根治术组 患者均为经腹腔路径术式，术前常规禁食禁水及肠道准备，手术当日静脉给予抗生素预防感染。采用静脉复合气管插管全身麻醉。健侧半卧位，首先于脐部或腹直肌平脐处穿刺第1孔，横行切开1～1.5 cm，Veress气腹针穿刺，CO2充气建立人工气腹，然后穿刺置入腹腔镜第1套管及腹腔镜。腔镜直视腹腔内情况，在腋前线平脐处、锁骨中线肋缘下及腋中线肋缘下分别置入直径为5、12、5 mm的Trocar。气腹压力调整为为12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以充分扩张操作空间，切开结肠旁沟侧腹膜并将结肠牵开，游离肾脏，充分显露肾动脉及肾静脉后，首先用Hem-O-lok（美国Teleflex Medical公司）双重夹闭肾动脉，后在肾动脉前下方游离肾静脉并用Hem-O-lok夹闭阻断血流。完整切除患肾及周围组织，尽量向下游离输尿管至骼血管处时切断，将游离的肾脏置入标本袋，延长套管穿刺孔至5～8 cm，取出标本袋。
1.2.2 开放肾癌根治术组 行静脉复合气管插管全身麻醉，采用腹部切口或腰背部斜切口术式：腹部切口时作腹部旁正中切口，逐层切开进入腹腔，剪开侧腹膜，充分暴露肾周筋膜，探寻并显露肾蒂；腰背部切口时健侧卧位，作12肋下切口，逐层切开勿损伤胸膜，直视下游离肾动静脉后分别结扎切断，游离并切除肾脏，切除范围同上。 1.3 观察指标
观察两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后开始进食时间、术后下床活动时间、术后拔除引流管时间、术后住院天数及并发症等临床指标，比较腹腔镜组及开放手术组的安全性和疗效是否具有差异。 1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组临床指标比较
两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。术后病理显示均为肾细胞癌，其中腹腔镜组肾透明细胞癌45例、肾乳头状细胞癌5例、颗粒细胞癌5例；开放手术组肾透明细胞癌23例、肾乳头状细胞癌4例、颗粒细胞癌3例。
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腹腔镜组在手术切口长度[（8.8±2.6）、（15.1±1.3）cm]、术中出血量[（52.2±15.3）、（195.1±28.6）mL]、术后开始进食时间[（33±11）、（69±15）h]、术后下床后动时间[（31±13）、（74±17）h]、术后拔除引流管时间[（2.2±0.7）、（4.1±1.2）d]、术后住院天数[（5.4±1.2）、（9.0±1.8）d]等方面均优于开放手术组患者，差异均有统计学意义（均P < 0.05），而在手术时间方面[（103.3±16.9）、（120.4±18.4）min]差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组术后并发症发生率比较
腹腔镜组术后出现并发症2例，占3.64%，1例为术后切口脂肪液化，经抗感染治愈，1例出现下肢深静脉血栓，给予祛聚抗凝治疗。开放组术后并发症5例，占16.7%，其中2例气胸，急诊放置胸腔穿刺引流管管，3例切口脂肪液化，经抗感染及二期缝合后治愈，两组并发症发生率差异有统计学意义（P < 0.05）。 3 讨论
自肾癌根治术概念提出以来，其疗效较传统的开放肾癌根治术显著，被认为是治疗局限性肾癌的金标准。开放肾癌根治术易造成术中出血、损伤胸膜、术后感染等并发症，并且开放手术需切断较多肌层，创伤较大，患者恢复慢[1]。而随着泌尿外科微创手术的进展，腹腔镜根治性肾切除术不断的改进和适应症范围不断扩大，以逐渐取代肾癌根治术成为局部肾癌的标准术式[2]。此术式因借助腔镜技术，操作清晰、视野直观，可更加充分暴露肾动静脉及游离周围组织，手术更加精细，可明显减少术中出血及术后并发症的发生[3]。
腹腔镜肾癌根治术分为经腹腔和经腹膜后两种路径，二者优缺点如下：①经腹腔路径：操作空间充足，解剖标志（腔静脉等）定位清楚，技术较腹膜后腔镜更易掌握，尤其适用于初学者，但可损伤腹腔脏器，可出现致肠梗阻、肠麻痹或腹腔感染等[4]；②经腹膜后路径：无需切开后腹膜，不影响腹腔脏器。缺点为操作空间较小易造成显露不充分，解剖标志不易明确定位[5-6]。
Sountoulides等[7]报道经腹路径仅在手术时间方面长于腹膜后路径的手术时间，而在术中出血量，切除标本大小，术后疼痛控制，住院时间等临床指标则与腹膜后路径无明显差异。Yang等[8]则认为经腹膜后路径虽然可缩短手术时间，但有增加切口疝的机会，而经腹路径则在缩短住院时间及尽早下床活动、拔除引流管、体力恢复等方面占优势，研究表明两种路径的安全性及有效性相同，选择何种径路可根据术者手术熟练程度或操作习惯选择。
为降低癌细胞种植在腹腔或穿刺通道的概率，目前临床上多完整取出标本，既可以避免肿瘤播散，同时也可进行准确的病理分期，为术后治疗提供指导。Pierorazio等[9]通过分析腹腔镜下肾癌根治术120例完整标本，发现其中30例患者的病理分期高于临床分期，大多是由于癌细胞侵犯肾周脂肪及静脉所致，而在粉碎标本中则不易修正分期。本研究中，标本切除后不剪碎而直接装入标本袋，从扩大切口取出，从而降低了肿瘤的播散概率。