<骨质疏松性骨折诊疗指南>2017版 更新要点
2017-03-16医默相通
3月11日，骨典演义--2017骨质疏松性骨折诊疗指南网络直播会议在美丽的蓉城召开。众多顶级骨科专家齐聚一堂，共同分享对骨质疏松性骨折指南的理解以及诊治经验的思考。本期我们邀请山西大医院刘强教授和吴斗教授对17年指南的更新要点进行介绍。
为了及时反映骨质疏松性骨折外科治疗和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，推广规范化的诊疗措施，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家对原有的指南（2008版）进行了更新。该版本指南与2008版骨质疏松性骨折诊疗指南相比，有以下更新要点。
1对骨质疏松性骨折定义的进一步完善
骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折。“通常不会引起骨折外力”指人体重心从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。与08版指南相比，新版本指南强调骨质疏松性骨折是基于全身骨质疏松症存在的情况下，局部骨组织发生的病理性改变，是骨强度下降的突出表现，也是骨质疏松症的最终结果。
2流行病学的更新
新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。
3影像学检查增加
影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的应用，它适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。
4更新诊疗流程图
新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、影像学和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异常可确诊为骨质疏松性骨折，检验结果异常需排除继发性骨质疏松、肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，与此同时给予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨折的预防。
5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新 1脊柱骨折
新版指南明确提出高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。术中可采用在椎弓根螺钉辅助骨水泥技术、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。
2髋部骨折
对于老年骨质疏松性股骨颈骨折手术时机，新版指南推荐尽早行手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。而对于股骨转子间骨折的治疗手段中，提出在生物力学角度上，髓内固定更具优势，而人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。
3桡骨远端骨折
新版指南对桡骨远端骨折的手术治疗提供了更多可选择的手术方式，如经皮撬拨复位克氏针内固定和桡骨远端锁定板和骨水泥技术。
4肱骨近端骨折
新版指南在手术治疗内固定物的选择上增加了肱骨近端髓内钉的使用。
6药物治疗方面的更新 1 基础药物
强调钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。骨质疏松性骨折后，早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加，普通维生素D推荐剂量为800IU/d，活性维生素D不推荐作为日常补充。
2 抗骨质疏松药物
1. 2. 3. 4.
强调了双膦酸盐联合钙和维生素D应用可以提高抗骨质疏松疗效。
再次强调唑来膦酸应用剂量为5 mg，4 mg剂量唑来膦酸无临床适应证，仅用于治疗转移性肿瘤。 删减了锶盐类在骨质疏松性骨折患者的应用。
提出骨质疏松性骨折后，规范的双膦酸盐使用对骨折愈合并无不利影响，并且应用双膦酸盐后会出现骨痂增大、矿化增加，未见骨折延迟愈合。骨质疏松性骨折内固定手术后，应用双膦酸盐类药物可抑制骨量的进一步丢失，提高内固定物的稳定性，降低内固定移位的发生率。骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后，应用双膦酸盐类药物可提高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低假体松动发生率。
5. 重组人甲状旁腺激素片段1-34（rhPTH1-34），具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。使用rhPTH1-34，可促进骨折区骨痂形成。骨质疏松性椎体骨折内固定术后，应用rhPTH1-34可提高椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动的发生率。
6. 降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益，可减少骨折后急性骨丢失，该版指南建议骨质疏松性骨折的制动患者短时间（3个月）使用。
7. 该版指南增加了维生素K类药物治疗，其中四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。
8. 新增了一些疗效确切的中成药物，人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。
该版指南同时强调，不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。对于确定治疗无效患者，IOF专家组提出的药物转换原则可供参考，具体为：转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物；口服剂型药物转换为注射剂型药物；抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。
3 用药时机
新版指南建议骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率。骨质疏松性骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。
4 关于是否需要停用抗骨质疏松药物
骨质疏松性骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药。对于应用双膦酸盐类药物治疗的患者，疗程一般为3～5年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察（药物假期）”。若应用rhPTH1-34治疗时，使用不超过2年。对于激素类和生物制剂类药物，一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确定。
5 提出使用促骨形成类药物的情况
对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者，建议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物；65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用促骨形成药物；多发性骨质疏松性骨折患者，可以使用促骨形成药物。
6 新版指南强调了随访和评估的重要性
使用抗骨质疏松药物干预后，应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。抗骨质疏松治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP和S-CTX的改变，并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效。
7 新增加了骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理
骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，其代表70%的骨强度，骨密度每下降1 个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5～3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外，高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松性骨折发病中的作用逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险。
对于骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应该重视局部和全身的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或延迟愈合有关，需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨甚至关节置换手术。