走 访 时 间： 年 月 日 时至 时
走 访 地 点： 调 查 人： 记 录 人： 被调查人： 性别： 年龄：
社区矫正人员走访谈话记录
政治面貌： 文化程度： 民族： 单位及职务： 住址及电话：
调查主要内容：
您好，我们是方顺桥司法所工作人员（出示证件），现在按照相关规定对您进行例行家访，请您不要有什么心理压力，我们就是对您最近一个月的各种情况进行一下了解，希望您能够理解支持我们的工作，并实事求是的回答我们的问题。听清楚了吗？
答： □ 听清楚了 □ 没听清 问： 您最近的身体状况怎么样？
答： □ 较好 □ 一般 □ 较差 问： 您最近在干什么？
答： □ 打工 □ 务农 □ 在家赋闲 问： 您这个月的收入来源是什么？
答： □ 工资收入 □ 经营收入 □卖农产品收入
□ 和亲朋好友借钱 □ 没有收入 问： 您最近对生活期望值有哪些？（可多选）
答： □ 家庭美满 □ 衣食无忧 □ 生活富裕
□ 安于现状 □ 健康平安 □ 没有希望
社区矫正人员（签字）： 共 6 页 第 1 页
问： 您最近现在的婚姻状况怎样吗？
答： □ 较好 □ 一般 □ 有危机
□ 未婚 □ 已离异或丧偶 问： 您最近目前经常同谁居住在一起？
答： □ 配偶、子女、父母或亲戚 □ 同学、同事或朋友
□ 与陌生人合租居住 □ 一个人居住 问： 目前家庭成员对您的关心程度怎么样？
答： □ 很关心 □ 一般 □ 不怎么过问 问： 您的孩子或家庭成员最近学习或工作状况情况怎么样？ 答： □ 较好 □ 一般 □ 较差
问： 出现家庭矛盾时，您一般采取什么样的解决方法？（可多选） 答： □ 谁也不找、自己忍着 □ 积极与对方沟通 □ 找邻居
□ 有暴力解决倾向 □ 找亲属 □这个月没有矛盾 问： 您最近家庭成员和别人发生纠纷情况解决情况如何？ 答： □ 已经解决 □ 正在解决 □ 没有解决
□ 这个月没有纠纷
问： 您最近家庭环境对您有过不良影响吗？ 答： □ 有 □ 没有 问： 您的家庭成员受歧视的情况怎么样？
答： □ 没有歧视 □ 有点歧视 □ 非常歧视 问： 目前的家庭成员对您的矫正工作帮助程度怎么样？ 答： □ 帮助很大 □ 帮助一般 □ 没有帮助 问： 您最近对家庭生活状况总体感觉怎么样？
答： □ 非常满意 □ 基本满意 □ 不太满意 问： 您最近居住地周边治安有何变化？
答： □ 治安较好 □ 打架斗殴现象增多 □ 流动人口增多 □ 入室盗窃现象增多 □ 其它
社区矫正人员（签字）： 共 6 页 第 2 页
问： 您最近与周围的邻居关系如何？
答： □ 很好 □ 一般 □ 较差 问： 您最近有困难时别人给您的帮助程度怎么样？
答： □ 帮助很大 □ 帮助一般 □ 没有帮助 □ 没有困难 问： 您最近经常和地方不良人员在一起吗？
答： □ 经常在一起 □ 偶尔在一起 □ 不在一起 问： 您最近跟其他人的交往渠道有哪些？（可多选）
答： □ 工作劳动 □ 业余活动 □ 扎堆闲聊 □ 其它渠道 问： 您最近跟同事、朋友相处关系怎么样？ 答： □ 好 □ 一般 □ 不好 问： 您最近经常来往的亲友熟人有违法犯罪的情况吗？ 答： □ 有 □ 没有
问： 您本月晚间的生活情况都有哪些？（可多选）
答： □ 大多数时间和家人在一起 □ 交往应酬但能适时回家住宿
□ 经常外出聚餐娱乐，深夜才回或者不回家 □ 独自生活，随心所欲
问： 您最近的心理状况怎么样？
答： □ 较好 □ 一般 □ 较差
问： 您最近觉得最近哪些不良心理情绪对您影响最大？（可多选） 答： □ 仇富情结 □ 厌恶自卑 □ 依赖心理 □ 贪图享乐
□ 对社会绝望 □ 冷漠消极 □ 没有不良心理 问： 您最近是否需要经常外出到县以外的地方？ 答： □ 不外出 □ 偶尔外出 □ 经常外出 问： 您最近外出的时候向矫正小组成员汇报过吗？ 答： □ 经常 □ 偶尔 □ 没有
问： 您的矫正小组成员平时敦促过您要遵守社区矫正的相关规定吗？ 答： □ 经常 □ 偶尔 □ 没有
问： 您最近参加村（小区或单位）组织的集体活动的情况怎么样？
社区矫正人员（签字）： 共 6 页 第 3 页