中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。 第1章 血管通路的临床目标
参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。CVC应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG)所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。
1、维持性血液透析患者血管通路的比例
自体动静脉内瘘>80％；移植物AVF>10％；带隧道带涤纶套导管<10％。 2、在以下部位或构型时初始通路失败率
前臂直型移植物<15％；前臂袢型移植物<10％；上臂移植物<5％。 3、通路并发症和通畅性
3．1 自体动静脉内瘘并发症和通畅性：①内瘘血栓形成：低于0.25次/患者年；②内瘘感染：少于1％；③内瘘寿命：至少3年。
3．2 移植内瘘物并发症及通畅性：①移植物血栓：低于0.5次/患者年；②移植物感染：发生率不超过10％：③移植物寿命：至少2年；④移植物PTA术后寿命：至少4个月。 4、首次血管通路类型的选择
国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种CVC。造成这种状态的因素很多，我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。未来5年内，力争使我国血液透析患者的首次血管通路中的内瘘比例超过50％。 第3章 动静脉内瘘
1、动静脉内瘘建立前准备
1．1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1．1．1 GFR小于30mL/(min·1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1．1．2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min·1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl(528u mol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min·1.73m2)、血清肌酐>4 mg/dl(352 umol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。
1．1．3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1．2 上肢血管保护 CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally inserted central catheter 1 ines，
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PICC)等。 1．3 患者评估
1．3．1 病史 糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。 1．3．2 物理检查
1．3．2．1 动脉系统双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、A1len试验。
1．3．2．2 静脉系统流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。 1．3．3 辅助检查
1．3．3．1 彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU) 动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。 1．3．3．2 血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。 1．4 心脏系统
通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议进行内瘘手术。 2、动静脉内瘘的选择和建立 2．1 AVF类型和位置的选择
2．1．1 AVF类型首选AVF，其次AVG。
2．1．2 AVF的位置原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2．2 上肢动静脉内瘘优先次序
2．2．1 AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位)通常顺序是腕部自体内瘘(桡动脉-头静脉，贵要静脉-尺动脉)、前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉-贵要静脉转位，肱动脉-头静脉转位)、肘部自体内瘘(肱动脉-头静脉，肱动脉-肘正中静脉，肱动脉-贵要静脉)。 2．2．2 AVG前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。
2．2．3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供1～3年的血液透析通路。
2．2．4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。 2．3 血管吻合方式
AVF推荐静、动脉端侧吻合。 2．4 术后注意事项
将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。
3、动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法 3．1 AVF成熟的定义及判断标准
3．1．1 AVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 ml/min。
3．1．2 AVF成熟判断①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等
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于5mm，距皮深度小于6mm。 3．2 AVF穿刺时机及方法
3．2．1 建议最好在手术8～12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。 3．2．2穿刺时注意严格无菌原则。
3．2．3 穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，不推荐定点穿刺(使用钝针的纽扣穿刺法例外)，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°～30°角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。
3．2．4 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针，较低的血流量(180～200ml/min)。
3．2．5 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。 3．3 AVF成熟不良的处理
3．3．1 AVF成熟不良的定义AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足。应当在手术后6周内开始评估AVF成熟情况。
3．3．2 AVF成熟不良处理方法功能锻炼；结扎静脉属支；处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化等。 3．4 AVG
3．4．1 通常在AVG术后2～3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3～6周后再开始穿刺。
3．4．2 穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。
3．4．3 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈30°～40°角。
4、动静脉内瘘的评估与监测
强调定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。 4．1 AVF与AVG
比较好的评估与监测方法包括①通路血流量监测(监测方法见表1)：建议每月监测1次；②物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；③多普勒超声：建议每3个月1次；④非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；⑤直接或间接的静态静脉压检测(见表2)，建议每3个月1次。 4．2 治疗时机
当移植物内瘘流量<600ml/min，自体内瘘<500ml/min时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)>0．5时；移植内瘘的动脉端静态压力比>0．75时，要及时采取干预措施(见表3)。 5、动静脉内瘘并发症的处理
定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率。 5．1 血管狭窄
任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快做影像学检查，包括：CDU、CT血管成像(CT angiography，CTA)及DSA等，其中DSA是诊断金标准。
5．1．1 干预指征狭窄超过周围正常血管管径50％伴以下情况如：内瘘自然血流量<500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。
5．1．2 干预方法包括经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，
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