病历书写基本规范考试试题
一、填空题：
1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须 ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页： 小时内完成。
3、 手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。
4、 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、 、预防接种史、 、输血史、食物或 等。
5、 诊断应尽可能包括病因诊断、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则： ， ， ， ， ， 。
7、新规范细化了入院记录中的 ， ， ， 的具体书写内容。
二、简答题：
1、 出院记录内容主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医
嘱、医师签名等。
2、 疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、 有创诊疗操作记录的主要内容？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、 首次病程记录与以往有何不同之处？ 答：
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者可以不写鉴别诊断。
医疗文书书写规范试题与答案
医疗文书书写规范试题与答案+`(~c(cP5_ [考核试题] (一)A1型题r2H`?:|1gQ{;K!^ [A型题] `{*{Oh C d$x 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内( )。:gf&ID K2TX:\\ A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时 E.48小时 2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成( )。 A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时/|(A/tGSY~ n 3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病 员应( )。 A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.18小时 4.病历记录应用( )书写。 A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔
D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是( )。u+A\ A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁A,v'Q q-G7U m qC{ D.不得删改 E.可以剪贴?6j9H{Ijl 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录( )。 A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字( )? A.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师 ``II|{:VK 8.新入院及术后患者( )天内至少每天记录一次病程录。5^\Y4H A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天f:W+b0X5W]v\
[X型题] 9.病历记录的书写应( )。 A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括( )。 A.姓名、性别 、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾H2J)v&lw T D.个人生活史，女病人月经史、生育史等 rC:O5mHU _q E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、 初步诊断、治疗处理意见等iQt^E&f 11.首次病程录应包括( )。-h/G!o-`l:TS;d3w A.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划 E.初步珍断 12.日常病程记录内容主要包括( )-\\!IS8zr v.w~ A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果) B.有关病史补充'g JE)wL@ C.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见i;O8_#RKL I (二)填空$AAf!z{ 1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，( )应复诵一遍。 ){K \\CZBE 2.出院记录必须在病人出院后( )小时据实补记。 3.再次(或多次)入院录是指( )疾病、入住( )医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后( )小时内完成。 :D? ~F(E}O{ 4.首次病程录应当在入院后( )小时内，由( )医师或( )医师书写。 5.内科及外科的非手术病人需在入院后( )小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。 SK7{\\[ p0f 6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由( )签名。 7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间( )和( )经过的记录，应当在死亡小时( )内完成。 8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡( )周内完成，由( )主持。 9.门珍病历分初诊、复珍、急珍病历，急诊病历书写就诊时应当具体到( )。 10.对收入急珍观察室的患者，应当书写( )病历。 (三)问答题 1.住院和门珍病历书写分别应当使用哪种笔?哪种颜色?