健康评估问诊重点
绪论
1、 健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生
理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。 2、 症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。 3、 体征是通过体格检查所发现的异常征象。 问诊
1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。 2、问诊的内容
（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠性等。
（2）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时间。一般不超过20个字。
（3）现病史：①起病情况与患病时间：起因、缓急；②主要症状的特点：出现的部位、性质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；③病因与诱因；④病情的发展与演变：有无心症状的出现；⑤伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；⑥诊断、治疗和护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、时间、疗效等。
(4)日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。 （5）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。 （6）系统回顾（详见P7—P8） （7）婚姻史：配偶健康状况 （8）月经史 （9）生育史
（10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。 （11）心理社会状况 3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2）护士应先向病人自我介绍；(3)问诊一般从主诉开始；（4）问诊应避免诱导性提问。 常见症状的问诊 一、发热
1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
2、正常人口腔温度相对恒定在36.3～37.2℃，直肠一般较口腔高出0.3～0.5℃，腋窝比口腔低0.2～0.4℃。
3、发热的分度：低热37.3～38℃；中热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上 4、发热的临床表现：
（1）体温上升期：该期产热大于散热使体温上升，临床表现为皮肤苍白、无汗畏寒或寒战，继而体温上升，有骤升和缓升两种方式。
（2）高热期：此期产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，体温上升至高峰后保持一段时间。临床表现为皮肤潮红、灼热、呼吸深快，此期寒战消失、开始出汗并逐渐增多。 （3）体温下降期：此期散热大于产热，体温岁病因消除降至正常水平。临床表现为出汗多、皮肤潮湿，体温有骤降与渐降两种方式。
5、热型及临床意义
（1）稽留热：体温持续在39—40℃以上数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期。
（2）张弛热：体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。
（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续一天或数天，如此高热期与无热期反复出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
（4）回归热：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。
（5）波状热：体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称反复发热。常见于布氏杆菌病。
（6）不规则热：发热的体温曲线无一定的规则。可见于结核病、支气管肺炎等。 6、问诊的要点
（1）发热的临床表现特点：起病的缓急、原因或诱因、持续时间、发热程度与热型，以及伴随症状等。
（2）发热对病人的影响：有无食欲低下、恶心、呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者有无惊厥，体温下降期大量出汗者有无脱水等。 （3）有无与发热相关的疾病史或诱发因素：可引起发热的病史，有无传染病人接触史以及药物过敏史等。
（4）诊断、治疗及护理的经过：有无用药、药物的种类、剂量及疗效；有无采取降温措施及其效果。 7、护理诊断
（1）体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 （2）体液不足 与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关。 （3）营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。
（4）潜在并发症：意识障碍 （5）潜在并发症：惊厥。 二、疼痛
1、疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验。 2、疼痛的分类
（1）按疼痛其实部位与传导途径分类
①皮肤痛：特点为双重痛觉，会有定位明确的尖锐刺痛（快痛）与1—2秒后出现的定位不明确的烧灼样痛（慢痛）。
②躯体痛：定位明确，肌肉缺血是引起躯体痛的主要因素。
③内脏痛：发生缓慢而持久，可为钝痛、烧灼样痛或绞痛，定位不明确，常伴恶心、呕吐。 ④牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生疼痛，定位明确、剧烈。 ⑤神经痛：神经受损所致。表现为剧烈灼痛或酸痛。 ⑥假性痛：去除病变部位后仍感到相应部位的疼痛。 （2）按疼痛病程分
①急性疼痛：突然发生、有明确的开始时间、持续时间较短、可以控制。 ②慢性疼痛：持续3个月以上、持续性、顽固性、反复发作、较难控制。 （3）按疼痛程度分：微痛、轻度疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛 （4）按疼痛的性质分：钝痛、锐痛、压痛、跳痛等
3、腹痛病因详见P19 4、腹痛临床表现
(1)疼痛的部位：一般多为病变所在部位，详见P20 （2）疼痛的性质与程度详见P20—21 （3）疼痛出现的时间详见P21 （4）诱发与缓解的原因详见P21 5、问诊要点
（1）疼痛的临床表现特点：疼痛发生的情况、起病缓急、持续时间、疼痛部位、有无牵涉性、放射性或转移性疼痛、疼痛的性质、发作情况、程度、加重或缓解的因素。 （2）疼痛对病人的影响
（3）有无与疼痛相关的疾病史或诱因
（4）诊断、治疗及护理经过：止疼措施及其效果、慢性疼痛病人的用药情况。 6、护理诊断
（1）急性/慢性疼痛 与各种伤害性刺激作用于机体所引起的不适有关 (2)睡眠形态紊乱 与疼痛有关
（3）焦虑 与疼痛频繁发作有关；与长期慢性疼痛有关。 （4）恐惧 与剧烈疼痛有关。
7、测评疼痛的工具：视觉类似评分法、数字等级评分法、语言等级评分法、疼痛面部表情评估法、麦-吉疼痛问卷 题目
1.伤寒常见的热型为C
A.弛张热B.波状热C.稽留热D.间歇热E.不规则热 2.典型阑尾炎的疼痛特点是E
A.上腹痛B.下腹痛C.左下腹痛D.右下腹痛E.转移性右下腹痛 3.不属于疼痛性质的描述是
A.刺痛B.刀割样痛C.烧灼痛D.绞痛E.牵涉痛 4.贯彻护理程序的关键步骤是: Ａ
A. 护理评估 B. 制定护理计划 C. 执行护理计划 D. 及时做出护理评估 5.临床应用护理程序中至关重要的问题是: Ｃ
A. 制定护理哲理 B. 加强沟通与交流 C. 将患者生命摆在首位 D. 注意患者个体特质
6.收集资料最重要的方法为: Ａ
A. 交流 B. 观察 C. 护理体检 D. 查阅记录 7. 内科患者评估收集资料应:Ａ
A. 从第一次接触患者开始 B. 从查阅患者病历资料时开始 C. 从与患者家属接触时开始 D. 由住院部通知病房时开始