备用床和卧床病人更换床单
（一）评估与观察要点
1.评估患者病情，意识状态，合作程度，自理程度，皮肤情况，管路情况。 2.评估床单位安全，方便，整洁程度。 （二）操作要点 1．备用床和暂空床
(1)移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放予床旁椅上。 (2)从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。 (3)将棉胎或毛毯套入被套内。
(4-)两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。
(5)暂空床的盖被上端内折1／4，再扇形三折于床尾并使之平齐。 (6)套枕套，将枕头平放于床头正中。 (7)移回床旁桌、椅。 (8)处理用物。
2．卧床患者更换被单
(1)与患者沟通，取得配合。 (2)移开床旁桌、椅。
(3)将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。
(4)松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺
近侧各层床单。
(5)将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。
(6)松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。 (7)患者平卧，更换清洁被套及枕套。 (8)移回床旁桌、椅。
(9)根据病情协助患者取舒适体位。 (10)处理用物。 （三）指导要点
1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。 2．指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。
（四）注意事项
1．评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。
2. 操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况、注意保暖、保护患 者隐私，避免牵拉管路。
3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。
4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。 5.避免在室内同时进行无菌操作。
口 腔 护 理
（一）评估和观察要点
1. 评估患者的病情、意识、配合程度。
2. 观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。 （二）操作要点
1. 核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。 2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物， 3．协助患者取舒适恰当的体位。 4．颌下垫治疗巾，放置弯盘。
5．擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。 6．操作前后认真清点棉球，温水漱口。 7．协助患者恢复舒适体位，处理用物。 （三）指导要点
1．告知患者口腔护理的目的和配合方法。 2．指导患者正确的漱口方法。 （四）注意事项
1．操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。
2．昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。
3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。 4．使用开口器时从磨牙处放人。
鼻 饲
（一）评估和观察要点
1.评估患者病情、意识状态，营养状态、合作程度。
2.评估管饲通路情况（具体深度、确认胃管在胃内的方法：1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。2.将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，能听到气过水声。），有无误吸风险。 3.观察营养液输注中、输注后的反应。 （二）操作要点（规范）
1．核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200 ml）。
2. 病情允许，协助患者取半卧位。
3.输注前，检查并确认喂养管（具体深度，成人在45-55cm，儿童18-22cm）位置，抽吸并估计胃内残留（＜150ml），如有异常及时报告。 4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。 5.输注速度均匀。
6.输注完毕后包裹、固定喂养管。
7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。
8．病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 （三）指导要点（健康指导）
1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。 2.告知患者喂养管应定期更换。 （四）注意事项（健康指导）
1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200 ml，间隔时间不得少于2h。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。
2.长期留置鼻饲者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid；定期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。
3．鼻饲前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。避免空气入胃，引起胀气。
4.病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 6.注意妥善固定、放置恰当。鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。
体 温 测 量
（一）评估和观察要点
1．评估患者病情、意识及合作程度。 2．评估测量部位和皮肤状况。 3．观察患者发热状况，判断热型。 （二）操作要点
1．根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。 2．腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二
读数。
3．口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼
吸．3min后取出读数。
4．直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插
入肛门3-4cm,3min后取出读数。 （三）指导要点
1．告知患者测量体温的必要性和配合方法。
2．告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
3．指导患者处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法。
4．指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸 （四）注意事项
1．婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。
2．婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
3．进食，吸烟，面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4．腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测
温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。
5．腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
6．体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。