各项护理操作流程(1)

备用床和卧床病人更换床单

(一)评估与观察要点

1.评估患者病情,意识状态,合作程度,自理程度,皮肤情况,管路情况。 2.评估床单位安全,方便,整洁程度。 (二)操作要点 1.备用床和暂空床

(1)移开床旁桌椅于适宜位置,将铺床用物放予床旁椅上。 (2)从床头至床尾铺平床褥后,铺上床单或床罩。 (3)将棉胎或毛毯套入被套内。

(4-)两侧内折后与床内沿平齐,尾端内折后与床垫尾端平齐。

(5)暂空床的盖被上端内折1/4,再扇形三折于床尾并使之平齐。 (6)套枕套,将枕头平放于床头正中。 (7)移回床旁桌、椅。 (8)处理用物。

2.卧床患者更换被单

(1)与患者沟通,取得配合。 (2)移开床旁桌、椅。

(3)将枕头及患者移向对侧,使患者侧卧。

(4)松开近侧各层床单,将其上卷于中线处塞于患者身下,清扫整理近侧床褥;依次铺

近侧各层床单。

(5)将患者及枕头移至近侧,患者侧卧。

(6)松开对侧各层床单,将其内卷后取出,同法清扫和铺单。 (7)患者平卧,更换清洁被套及枕套。 (8)移回床旁桌、椅。

(9)根据病情协助患者取舒适体位。 (10)处理用物。 (三)指导要点

1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。 2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。

(四)注意事项

1.评估操作难易程度,运用人体力学原理,防止职业损伤。

2. 操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况、注意保暖、保护患 者隐私,避免牵拉管路。

3.操作中合理使用床档保护患者,避免坠床。

4.使用橡胶单或防水布时,避免其直接接触患者皮肤。 5.避免在室内同时进行无菌操作。

口 腔 护 理

(一)评估和观察要点

1. 评估患者的病情、意识、配合程度。

2. 观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常;口腔有无异味;牙齿有无松动,有无活动性义齿。 (二)操作要点

1. 核对患者,向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项,准备用物。 2.选择口腔护理液,必要时遵医嘱准备药物, 3.协助患者取舒适恰当的体位。 4.颌下垫治疗巾,放置弯盘。

5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部,遵医嘱处理口腔黏膜异常。 6.操作前后认真清点棉球,温水漱口。 7.协助患者恢复舒适体位,处理用物。 (三)指导要点

1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。 2.指导患者正确的漱口方法。 (四)注意事项

1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。

2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿,操作中注意夹紧棉球,防止遗留在口腔内,禁止漱口。

3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。 4.使用开口器时从磨牙处放人。

鼻 饲

(一)评估和观察要点

1.评估患者病情、意识状态,营养状态、合作程度。

2.评估管饲通路情况(具体深度、确认胃管在胃内的方法:1.接注射器抽吸,有胃液被抽出。2.将胃管末端放入盛水的碗内,无气体逸出。3.置听诊器于胃部,用注射器从胃管注入10ml空气,能听到气过水声。),有无误吸风险。 3.观察营养液输注中、输注后的反应。 (二)操作要点(规范)

1.核对患者,准备营养液,温度以接近正常体温为宜(38~400)C,每次鼻饲量<200 ml)。

2. 病情允许,协助患者取半卧位。

3.输注前,检查并确认喂养管(具体深度,成人在45-55cm,儿童18-22cm)位置,抽吸并估计胃内残留(<150ml),如有异常及时报告。 4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。 5.输注速度均匀。

6.输注完毕后包裹、固定喂养管。

7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。

8.病情允许者输注后30min保持半卧位,避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 (三)指导要点(健康指导)

1.携带喂养管出院的患者,告知患者及家属妥善固定喂养管,输注营养液或特殊用药前后,应用温开水冲洗喂养管。 2.告知患者喂养管应定期更换。 (四)注意事项(健康指导)

1.营养液现配现用,粉剂应搅拌均,配制后的营养液放置在冰箱冷藏,24h内用完。温度以接近正常体温为宜(38~400)C,每次鼻饲量<200 ml,间隔时间不得少于2h。鼻饲混合流食,应当间接加温,以免蛋白凝固。

2.长期留置鼻饲者,每天用油膏涂拭鼻腔粘膜,轻轻转动鼻饲管,每天进行口腔护理bid;定期更换胃管普通管一周更换一次,硅胶管每月更换一次,更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出,翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管,并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。

3.鼻饲前后用约30ml温水冲洗喂养管,药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。避免空气入胃,引起胀气。

4.病情允许者输注后30min保持半卧位,避免搬动患者或可能引起误吸的操作。 6.注意妥善固定、放置恰当。鼻饲前检查胃管是否在胃内,并检查患者有无胃潴留,胃内容物超过150毫升时,应当通知医生减量或者暂停鼻饲。

体 温 测 量

(一)评估和观察要点

1.评估患者病情、意识及合作程度。 2.评估测量部位和皮肤状况。 3.观察患者发热状况,判断热型。 (二)操作要点

1.根据患者病情选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)。 2.腋下测温:需擦干腋窝,将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二

读数。

3.口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下,让患者紧闭口唇,切勿用牙咬,用鼻呼

吸.3min后取出读数。

4.直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部,润滑肛表水银端,轻轻插

入肛门3-4cm,3min后取出读数。 (三)指导要点

1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。

2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。

3.指导患者处理体温计意外损坏后,防止汞中毒的方法。

4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆炸 (四)注意事项

1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时,护士不宜离开。

2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。

3.进食,吸烟,面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。 4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者,不宜腋下测

温;沐浴后需等待20min后再测腋下温度。

5.腹泻、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

6.体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

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