报告书编号：
自动扶梯与自动人行道
自检报告
使用单位名称 ： （公章）设备代码 ： 设备品种 ： 现场检验日期 ：
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检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005－2012含第1号修改单、第2号修改单）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017） 整机检验条件 □1、对自动扶梯与自动人行道整机进行检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 □2、特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。 □3、对于不具备现场检验条件的自动扶梯与自动人行道，或者继续检验可能造成危险，检验人员可以中止检验，但必须向受检单位书面说明原因。 4、 □室内 □室外 1.本自检报告适用于自动扶梯与自动人行道年度自检。 2.本自检报告为计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹工整清晰，如作修改，则修改处应有修改人员的签章。 3.检验项符合的只在“查验结果”栏填写“√”，不符合的只在对应单项“□”中填写“×”，并在“查验结果”栏应说明，无此项时填写“／”。 说 明 4.其它“□”在对应内容打“√”。 5.有数据要求的定量检验项目，应当在“查验结果”一栏填写实测数据。 6.检验所用计量器具均在计量检定合格或者校准有效期内。 7.检验条件符合国标检规的相关要求。 8.无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或者检验专用章的自检报告无效。 备 注
信 息 表
设备品种 产品编号 制造单位名称 使用单位代码 安全管理人员 使用登记证编号 改造单位名称 维护保养单位名称 名义速度 设备 技术 参数 倾 斜 角 提升高度 m/s 0 型号 制造日期 设备使用地点 单位内编号 改造日期 名义宽度 输送能力 使用区长度 mm P/h m m 设备 □普通型 □公共交通型 型式 主要检验 仪器设备 自检人员1 自检结论 （自检单位公章） 自检人员2 校核人员 批准人员 自检日期 校核日期 批准日期 备注