医院麻醉科质量管理手册1
版次 修订摘要 修订日期 备注 1 发行编号： TX-SOP-AD-01 制定日期：2014年06月9日 分发日期：2014年07月9日 修订日期： 年 月 日 管制分類：□不管制 ■院内管制 □科室管制 核 准 许宏基 审 查 姚成立 制 定 廖万东 刘新 为了加强麻醉科医疗质量管理，明确岗位职责，规范工作流程，保障医疗安全,提高工作效率,根据《三级综合医院评审标准实施细则》(2013版)、《JCI医院评审标准》（第四版）以及《临床诊疗指南麻醉学分册》制定《麻醉科质量管理手册》（初稿）。本手册含临床麻醉、疼痛管理和术后恢复室等三方面的各项质量管理制度。请认真学习，并在工作中严格遵照执行。 东莞台心医院麻醉科 2014年6月12日
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目 录
第一章.
麻醉科质量管理小组设置及职责……………………………………………………...1
一、麻醉科质量管理小组设置……………………………………………………………………1 二、科室质量管理小组工作制度…………………………………………………………………1 三、科室质量管理小组组长职责…………………………………………………………………1 四、麻醉科质量管理小组副组长工作职责………………………………………………………1 五、麻醉科质量管理小组秘书工作职责…………………………………………………………1 第二章.
麻醉科医疗核心制度…………………………………………………………………...2
一、首诊负责制度 ………………………………………………………………………………...2 二、三级医师负责制 …..………………………………………………………………………2 三、疑难病例讨论制度 ……..………………………………………………………………………3 四、会诊制度………………………………………………………………………………………3 五、危重病人抢救制度……………………………………………………………………………3 六、术前讨论制度…………………………………………………………………………………4 七、死亡病历讨论制度……………………………………………………………………………5 八、查对制度………………………………………………………………………………………5 九、病历书写规范与管理制度……………………………………………………………………5 十、值班、交接班制度……………………………………………………………………………6 十一、医疗技术准入制度…………………………………………………………………………7 十二、临床用血审核制度…………………………………………………………………………8 十三、手术分级及审批制度………………………………………………………………………10 十四、分级护理制度………………………………………………………………………………12 第三章.
麻醉患者安全目标管理制度 ……………………………………………………13
一、麻醉患者身份识别查对管理制度……………………………………………………………13 二、在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤管理制度……………………………13 三、确立手术安全核查制度………………………………………………………………………14 四、医务人员执行手卫生规范管理制度…………………………………………………………14 五、加强特殊药物管理，提高用药安全管理制度………………………………………………15 六、临床“危急值”报告管理制度………………………………………………………………15 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生管理制度……………………………………15 八、防范与减少患者压疮发生管理制度…………………………………………………………16 九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件管理制度……………………………………………16 十、鼓励患者参与医疗安全活动管理制度………………………………………………………16 第四章. 麻醉科工作制度及职责 ………………………………………………………………18 一、麻醉科工作制度……………………………………………………………………18 二、麻醉科主任工作职责……………………………………………………………………18 三、麻醉科主任医师工作职责……………………………………………………………………18 四、麻醉科副主任医师工作职责……………………………………………………………………18 五、麻醉科主治医师工作职责……………………………………………………………………19 六、麻醉科住院医师工作职责……………………………………………………………………19 七、麻醉科总住院医师工作职责………………………………………………………………19 八、麻醉护士工作职责……………………………………………………………………19 九、麻醉科技术员工作职责……………………………………………………………………19 十、麻醉科工作流程……………………………………………………………………20
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