导师应用柴胡桂枝汤加减治疗杂病经验举隅

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导师应用柴胡桂枝汤加减治疗杂病经验举隅

作者:曹卓青 贾丹 马晶鑫 高建忠

来源:《云南中医中药杂志》2018年第02期

摘要:柴胡桂枝汤出自《伤寒杂病论》,治疗太阳少阳并病,功效和解少阳兼解太阳之表,后世医家临证拓展应用于临床各科疾病的治疗。高建忠老师在临证中对柴胡桂枝汤进行加减变化,自拟“柴桂龙牡方”治疗杂病,应用于失眠、头晕、汗证、围绝经期综合征等病症的治疗,疗效较好。

关键词:高建忠;柴胡桂枝汤;杂病;经验

中图分类号:R249 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2018)02-0021-02

高建忠副主任医师,系山西中医药大学附属医院经方研究室主任,山西中医药大学傅山学院副院长,山西中医药大学硕士研究生导师。高建忠老师临证20余载,长期致力于“经方”与“易水学派”的研究,博览历代医家论著,师古从今,融汇百家,由临证出发著书立说众多。高师临证中善用经方治疗杂病,笔者跟师2年余,对老师应用柴胡桂枝汤治疗杂病的经验所总结如下。

1 老师应用柴胡桂枝汤加减背景介绍

1.1 柴胡桂枝汤简介 柴胡桂枝汤出自《伤寒杂病论》,药物组成为:桂枝一两半(去皮),黄芩一两半,人参一两半,甘草一两(炙),半夏二合半(洗),芍药(一两半),大枣六枚(擘),生姜一两半(切),柴胡四两。在《伤寒论》中用于治疗太阳少阳并病,有和解少阳兼解太阳之表的功效[1]。柴胡桂枝汤治病范围广泛,从古至今被众多医家广泛运用于临床治疗多种疾病。柴胡桂枝汤证治思路可概括为疏散和解太阳少阳之邪、调畅阴阳气血、通达三焦表里之气血津液,无论外感、杂病皆可运用。现代医者将柴胡桂枝汤推广运用至内、外、妇、儿、五官等各科疾病的治疗。

历代医家对于柴胡桂枝汤的应用主要分为两大类:一类是用于治疗外感病;一类是治疗杂病。对于柴胡桂枝汤的主要辨证思路分为以下几条:六经辨证属太阳少阳合病;气血津液辨证属营卫不和、津液不畅;脏腑辨证属脾胃虚弱、肝胆郁滞;三焦辨证属三焦气机不畅。 1.2 老师对柴胡桂枝汤加减应用思路 柴胡桂枝汤既可通调营卫,又可调和表里及气机升降,临床中适用范围广泛。高老师结合临证思忖,柴胡桂枝汤中人参、半夏、大枣、生姜均为中焦虚寒而设,而临床中中焦虚寒见证有限,故去掉此四味药,随证加减。此类患者多心神难安,或不寐、多梦、易醒,或燥烦、多虑、惊悸,老师曾应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐、心悸等病证,发现临床过程中此方适用范围较局限,且处方用药缺乏灵动之性,故在柴胡桂枝汤

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中加入生龙骨、生牡蛎以镇静安神,应用于临床。柴胡桂枝汤本为治伤寒,老师用治杂病,故减量柴胡、桂枝疏散之药,使黄芩、白芍的剂量相对较高。

高老师临床运用柴胡桂枝汤加减,去掉人参、半夏、大枣、生姜,加龙骨、牡蛎,并调整用药比例,自拟“柴桂龙牡方”用于治疗杂病。“柴桂龙牡方”组成:柴胡9 g,黄芩12 g,桂枝6 g,生白芍15 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,炙甘草3 g。 2 老师应用柴胡桂枝汤加减治疗杂病经验

2.1 辨证施治,治病广泛 柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤各半合方而成,方中桂枝汤在表可通调营卫,在里可调和脾胃,小柴胡汤可调和表里及气机升降。柴胡桂枝汤既可使营卫、表里调和,又可让气机升降出入恢复正常,还可恢复脾胃功能,人身内外表里上下通调则病安,故老师常用此方。

《黄帝内经·素问》云:血气不和,百病乃变化而生[2]。人体营卫、三焦运行一身表里、内外之气血津液,气血不和则营卫不调、三焦不畅、津液输布失常,变生各种病症。老师调整用药组成“柴桂龙牡方”后,更是偏于治疗营卫三焦气血阴阳不调[3]。

老师临床中常以“柴桂龙牡方”为底方,化裁治疗不寐、眩晕、汗证、围绝经期综合征等属于营卫、三焦不调者,亦有用于治疗头痛属阴阳不调者[4],月经不调属气血不调者,舌痛、焦虑症、抑郁症、带状疱疹后遗神经痛、耳鸣、鼻鼽等病症。

2.2 合方加减,灵活变通 “柴桂龙牡方”应用中常常据病证加减合方。此方虽然在柴胡桂枝汤的基础上去掉了人参、半夏、大枣、生姜,若有中焦虚寒的指征亦会酌情应用。由于临床中患者多中焦积滞、痰湿中阻,故合方枳术丸、保和丸、二陈汤、温胆汤等的机会较多。证见脾胃虚寒时亦有应用人参、党参,合方良附丸、理中汤、四君子汤等的机会。若阴虚舌苔偏少时,需加养阴之药,如百合地黄汤、百合知母汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等等。 3 验案举隅

3.1 病案1 田某,女,48岁。2017年5月28日初诊。患者诉醒后汗出2年,近1周加重,影响生活。近1年自觉周身肌肉疼痛,呈间歇性、游走性。睡眠欠佳,纳少,大便日1次。舌质淡暗,舌苔白腻,脉细缓。辨证:证属阴阳失调,气滞痰扰。治以调和阴阳,理气化痰。处方:柴胡9 g,桂枝6 g,黄芩12 g,生白芍15 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,姜半夏9 g,陈皮12 g,茯苓15 g,枳壳9 g,竹茹9 g,炒鸡内金15 g,焦山楂15 g,合欢皮15 g,炙甘草3 g。7剂,日1剂,水煎300 mL,早晚饭后温服。

2017年6月4日,二诊。汗出、睡眠好转。仍肌肉疼痛,舌质暗红,舌苔白,脉细弦缓。处方:上方去合欢皮加千年健15 g。7剂,日1剂,水煎300 mL,早晚饭后温服。

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按:患者醒后汗出2年,睡眠欠佳,《黄帝内经》云:阳加于阴谓之汗[5],汗出日久则致阴阳失调、营卫失和,周身肌肉疼痛考虑可能为营卫气血失和所致;舌苔白腻示痰湿困阻。故老师选用“柴桂龙牡方”合温胆汤加减以调和阴阳,理气化痰。患者阴阳、营卫调和,脾健运,痰湿除则病愈。一诊老师考虑患者病久影响情绪,故加安神解郁之合欢皮,同时加炒鸡内金、焦山楂健脾消导。二诊汗出、睡眠明显好转,因其周身肌肉疼痛缓解不显,故加千年健辛散温通,入肝肾强筋骨。

3.2 病案2 陈某,男,33岁。2017年6月7日初诊。患者诉近2~3月反复出现头晕,近半年血压升高明显,血压最高达130~140/100~110 mmHg。近3~4月睡眠欠佳,醒来后仍觉累乏。劳累后反应迟钝、头闷。患者体型偏胖,从事银行工作,食欲尚可,大便日3~4次,成形。舌质暗红,舌苔薄腻,脉细弦缓。既往史:患高血压病7~8年,未服药治疗,血压最高达130~140/100~110 mmHg。辨证:证属三焦不畅,气血失和,湿邪困脾。治以调畅气机,镇心安神,化湿运脾和胃。处方:柴胡9 g,桂枝6 g,黄芩12 g,生白芍15 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,丹参15 g,蔓荆子9 g,焦山楂15 g,炒鸡内金15 g,厚朴9 g,陈皮12 g,炙甘草3 g。7剂,日1剂,水煎300 mL,早晚饭后温服。

2017年6月14日,二诊。患者诉头晕、睡眠均明显好转,血压未降,效不更方,加以平肝清肝之药辅助降压。处方:柴胡9 g,桂枝6 g,黄芩12 g,生白芍15 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,杜仲15 g,钩藤15 g,焦山楂15 g,陈皮12 g,茯苓15 g,蔓荆子9 g,炙甘草3 g。7剂,日1剂,水煎300 mL,早晚饭后温服。

按:患者睡眠欠佳,睡眠质量差,从事银行工作,较为紧张,故考虑其头晕、血压升高与此相关;患者体型偏胖,劳累后反应迟钝、头闷,考虑为湿邪困脾;舌苔薄腻示湿困中焦,脉弦示病位在肝胆。患者表现出来更显著的病机是气血的不调畅,湿邪的困阻,故选用“柴桂龙牡方”合平胃散加减。一诊老师加消食药,以期脾运胃开;由于此患者所表现之湿邪较为弥散,故去平胃散之苍术,防其燥散之性;加蔓荆子清利头目,丹参活血清心除烦。三焦气血调畅则头晕得止,睡眠得安。效不更方,二诊加用降压之药。 参考文献:

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2007:210-211. [2]王洪图.黄帝内经素问白话解[M].北京:人民卫生出版社,2004:363.

[3]高建忠.明辨外感内伤 拓展经方应用(下)[N].中国中医药报,2011-7-18(004). [4]高建忠.临证传心与诊余静思[M].北京:中国医药出版社,2010:56-57. [5]王洪图.黄帝内经素问白话解[M].北京:人民卫生出版社,2004:56.

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