表格式护理记录单书写要求

记录要求:1、每2小时记录一次。

2、有以下病情变化及时记录:呕吐、面色异常、发热(大于 37.5℃)、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。

呼吸科护理记录单书写要求

一、病重、病危患者每班至少记录一次,按 P10 模式,不能总结式记录,有变化及时记录,转页要写级别护理及神志。 二、管道记录:

1 、胸腔穿刺及胸管闭式引流管(单腔深静脉管)的记录 1 )胸腔穿刺的术前、术后宣教

2 )胸腔闭式引流管的记录,包括臵管的深度,固定的情况,穿刺点及周围皮肤情况,引流时是否通畅,引流液的性质和量,夹闭后的观察。

2、深静脉穿刺及带入记录,记录穿刺部位、通畅情况、固定情况,穿刺点及周围皮肤情况。

3、各导管有异常情况应及时记录

1)导管堵塞、回抽不畅(胸管无胸液,深静脉管无回血)、导管脱出、导管破裂漏水

2)穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3)穿刺点周围皮肤皮疹,穿刺局部红、肿胀(静脉炎) 4)拔除胸管及深静脉管 4、其他引流管的记录

l)胃管:记录臵入长度,每次鼻饲的量及是否在胃内

2)导尿管:夹管训练记录,异常尿液性质的记录,拔除导尿管要观察解尿情况三、病情观察

1、意识、瞳孔改变,生命体征的变化 2、病人主诉,用药后效果评价一次

1)疼痛:记录疼痛的部位、程度(级数,用阿拉伯数字),采取的医疗护理措施。 2)恶心呕吐:记录呕吐的色质量,护理措施如漱口等

3)便秘(3天未解大便):护理措施如饮食宣教等,跟踪至排便

4)腹泻:腹泻5次/天及以上要记录,记录大便的色质量,护理措施如饮食指导,肛周护理等。

5)血便黑便、呕血:测血压脉搏,记录出血量、颜色,观察有无头晕乏力,必要时观察尿量等。

6)咳嗽咳痰:记录痰液的色质量,护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。 7)胸闷气急:测呼吸,体现卧位

3、病人症状:如水肿写明部位及程度,轻(脚踩以下)中度(脚跟以上)重(小腿以上)。

4、异常化验,要有评价(用药复查后记录)

1)白细胞≤1.0×10 9/L,观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教(保护性隔离,紫外外线病房消毒)

2)血小板≤50×10 9/L,观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3)血色素≤80g/L,观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4)血钾≤3.0mmol/L,观察记录肌力等饮食宣教 5)白蛋白≤30g/L,观察记录有无水肿及饮食宣教 6)血糖过高或过低的观察记录及护理措施

5、意外事件:跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录,写明措施、汇报处理意见

6、病人的心理,精神、情绪的改变,长期服抗精神病药的要记录,并写明家属陪客签字

7、更改护理级别,更改饮食、转科

更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。 四、特殊用药、治疗及检查

1、化疗:化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况

2、有药物不良反应时应记录,使用利尿剂记录尿量,调整用药剂量时应记录(如多巴胺,可拉明等) 3、输血三步曲

4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录

5、胃肠镜检查,术前宣教、术后宣教及观察记录(饮食、腹痛等) 6、病情突然变化时做的检查检验要记录 五、护理安全

1、防跌倒宣教及记录,压疮高危评估及记录(周二)

2、约束带(写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间 3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录 六、专科疾病护理要点(详见专科护理常规) 咯血病人应有防大咯血措施的记录。

高热病人给予药物及护理措施,体温监测的记录。 慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。 肺癌病人有痰中带血要记录。

消化内科护理记录单书写要求

一.症状:

1.疼痛:记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数;给予相应的护理

及治疗措施后予效果评价。

2.呕吐:记录呕吐物的色、质、量,如为呕血应记录血压,给予相应的护理

及治疗措施后予效果评价。

3. 大便异常:记录大便的色、质、量,如有便血应记录血压,给予相应的

护理及治疗措施后予效果评价。

4.排便异常:腹泻者记录排便的次数,色、质、量;如连续 3天无大便者

或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。 5.黄疸:记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。 二.病情观察:

1.消化道出血:每班评估出血情况直至正常(有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣

音亢进),跟踪记录血红蛋白情况。

2.急性胰腺炎:每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正

常,跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。

3.肝硬化伴腹水:每日测量并记录腹围体重,每班记录尿量,跟踪记录血清

白蛋白隋况。

4.炎症性肠病:排便异常及时记录。

5.肝性脑病:每班评估神志、精神、情绪及行为情况,跟踪记录血氨检验结

果。

6.消化性溃疡:出现腹痛、出血症状及时记录。

7.胆囊炎、胆石症:出现腹痛症状及时记录。(腹痛的部位、性质、持续时

间、疼痛的级数及放射的部位)

8.肠梗阻:每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征(有无肠蠕动

波及胃肠形)至正常。跟踪记录X线检查结果。

9.阻塞性黄疸:每周三评估记录黄疸的程度及有无消退,出现大小便颜色异

常时及时记录,跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。

三.皮肤情况:

1.黄疸

2.皮疹、湿疹及瘀点瘀斑 3.皮肤黏膜苍白青紫

4.水肿:记录水肿的部位、程度及护理措施,每周三评估一次,有加重和

消退时及时记录。

5.破损或压疮:记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况。

四.饮食:

1.特殊饮食:记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。 2.更改饮食:记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。 五.特殊检查:(记录 3 班)

1.介入治疗:记录穿刺处及敷料情况,尿液的色质量,足背动脉搏动情况。 2.ERCP:评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状,记录术后的血淀粉

酶结果。

3.PTCD:记录3班穿刺处及敷料情况,每班记录引流液的色质量,有生命体

征改变时及时记录。

六.检查、治疗:(记录 1 班)

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