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急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术70例临床分析
作者：余国华
来源：《中国现代医生》2013年第05期
[摘要] 目的 探讨70例急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床效果。 方法 对我院2009年5月～2012年11月收治的70例行腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 与对照组相比，观察组顺利完成手术的病例明显较多，二者相比差异具有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎安全可行，具有良好的临床效果。
[关键词] 急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术
[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）05-0151-02 随着现代科学技术的飞速发展，各医院极大改进了医疗器械，腹腔镜操作技术也得到了显著提高，在急性结石性胆囊炎的治疗中，由于腹腔镜胆囊切除术（LC）具有较小的创伤、较快的恢复速度及较好的外观美容效果等，得到了越来越广泛的应用，并迅速被广大患者所接受。我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗70例急性结石性胆囊炎患者，取得了良好的临床效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
选取我院2009年5月～2012年11月收治的70例行腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者，其中 男28例，女42例 ，年龄 18～86岁 ，平均 56岁；病程 8～85 h，平均 46 h。手术之前对所有患者从病史、体征、血常规、B超、CT等方面做了检查，均符合急性结石性胆囊炎诊断标准。其中 20例患者合并冠心病，23例合并高血压，11例合并糖尿病。将该70例行腹腔镜胆囊切除术的患者作为观察组，另将我院收治的保守治疗之后行手术治疗的70例患者作为对照组，两组患者在性别、年龄、病程等方面差异均没有统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法
对照组患者行保守治疗，观察组患者行腹腔镜胆囊切除术，具体治疗方法为全麻、依据常规将11～13 kPa的气腹建立起来，患者头高脚低靠左侧躺在床上，行腹腔镜胆囊切除术时运用常规三孔法（第二操作孔视胆囊炎症情况必要时偏向腋中线，以便安放引流管）。如果患者
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有腹部手术史，就在其脐上切口，直视下将腹膜切开，如果出现严重的粘连现象，可以将切口周围粘连的组织钝性分离，将Trocar置入之后，将人工气腹制造出来，有效避免由于气腹针的盲穿而损伤粘连的腹壁肠管。首先对腹腔进行认真的探查，对胆囊炎症程度和粘连情况进行评估，依据胆囊张力的大小决定是否对患者行胆囊穿刺减压[1]。将Hartmann袋向右侧牵拉，沿着其边缘将胆囊三角前后的浆膜打开，游离胆囊管，确保胆囊管进入胆囊壶腹，同时前后浆膜之间的组织已经完全空虚。沿着胆囊床将胆囊三角前后壁的浆膜打开，这样可以使胆囊三角松解。对吸引器进行恰当的应用，让其边推边吸，从而对胆囊三角区进行有效的钝性分离。对是否有结石嵌顿在胆囊管内进行有效判断，尽可能将胆囊管结石推向胆囊方向，如果很难推动结石，并且和胆总管之间的距离十分狭小，就在结石近端和远端各用一枚钛夹对胆囊管进行夹闭，在远端剪开2/3的胆囊管，将结石取出，取出近端钛夹，用一枚生物钛夹夹闭胆囊管，完全切断胆囊管。分离出胆囊动脉后近端用生物钛夹夹闭，远端用电凝切断，对胆囊床电凝分离，胆囊床彻底电凝止血，对创面进行冲洗吸尽，纱布沾干检查有无胆漏及出血之后，依据腹腔炎症和胆汁渗透污染程度，将引流管放置于肝下胆囊窝处，从腋前线切口引出[2]。一般情况下，手术后2～3 d将管拔出，应用抗生素1～3 d。如果患者需要中转开腹，则沿锁骨中线切口与剑突下切口的连线将腹壁切开，然后对患者行中转开腹胆囊切除术。 2 结果
观察组70例行腹腔镜胆囊切除术治疗的急性结石性胆囊炎患者中，65例患者顺利完成了手术，占总数的92.9%；5例患者手术失败后行中转开腹胆囊切除术，占总数的7.1%；所有患者均痊愈出院，没有死亡病例。对照组70例患者中的50例顺利完成了手术，占总数的71.4%；20例患者保守治疗失败之后行腹腔镜胆囊切除术，占总数的28.6.%。与对照组相比，观察组顺利完成手术的病例数较多，二者相比差异具有统计学意义（P < 0.05）。两组患者的治疗结果见表1。 3 讨论
3.1 腹腔镜治疗的手术时机
有关医学学者研究发现，如果在72 h之后才对患者行腹腔镜胆囊切除术，将会明显延长手术时间，并明显提高手术中转率；而如果在24 h之后对患者行腹腔镜胆囊切除术，则所用的手术时间就较短，中转开腹率也会明显降低[3]。 要求我们在患者发病之后应该及早对其进行手术治疗，手术成功率与手术时间及手术的顺利程度呈正相关。这是因为患者在发病72 h之内，粘连较为疏松，较容易分离，且分离时渗血量较少，但是随着时间的延长，纤维渗出物会不断增加，同时胶原机化，从而加重纤维粘连，导致胆囊周围出现明显加重的粘连现象，特别是我们将难以辨认胆囊三角的正常解剖关系[4]。因此，如果患者在发病72 h之后仍没有进行手术治疗，在决定对其进行手术治疗时就应该进行特别慎重的考虑，手术之前应该向患者及其家属充分征求意见并获得他们的理解和配合，同时将中转开腹的可能性提前告知他们。 3.2 腹腔镜治疗的手术细节
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首先，如果胆囊和周围组织粘连的情况较为严重，应该从右肝下缘的解剖开始，先将胆囊底部找到，再紧贴胆囊用电凝剪或电凝钩对粘连进行认真细致的分离；其次，如果胆囊充血水肿，囊壁变得比原来厚，并且具有较大的张力，这时钳夹和牵引就会变得十分不方便，我们可以先行胆囊穿刺减压以利于钳夹；如果患者合并颈部嵌顿结石，可以用无损伤钳轻轻挤压胆囊底部，或在结石处切开将结石取出，然后再对胆囊管进行解剖处理；再次，在对胆囊管和胆囊动脉进行分离时，应该先对Calot后三角进行解剖，然后再通过对前三角的解剖将胆囊管和胆囊动脉暴露出来；上钛夹时应该让胆囊管充分放松，预防和避免将胆总管牵拉成角误作为胆囊管处理的情况；最后，如果Calot三角粘连较严重时，应该尽可能地远离肝总管，进行解剖分离时沿着Hartmann袋的中部侧面，也可以在行胆囊切除术时采用逆行或顺逆结合的方法[5]。 3.3 适时中转开腹
对患者行中转开腹手术治疗的前提是胆囊三角缺乏清晰的解剖结构、手术过程中发生的出血状况难以得到有效控制、可能损伤了胆道和肠管、腹腔广泛粘连，如，胆囊周围出现严重的纤维瘢痕、胆囊三角和胆囊壁出现“胼胝样”粘连或由于各种条件的限制根本无法对胆囊三角进行有效解剖[6，7]。在这些情况下，医生应及时对患者行中转开腹手术治疗，而不应再坚持用腹腔镜胆囊切除治疗。
总之，腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎安全可行，具有良好的临床效果，值得在临床广为推广。医生应该对腹腔镜胆囊切除术的操作要点熟练掌握，并在手术中对患者进行仔细、耐心地解剖分离[8]。如果患者的情况不适宜继续做该手术，医生应该及时对患者行中转开腹手术，只有这样才能够将患者发生并发症的概率降低到最低限度，从而为减轻患者病痛、提高医院经济和社会效益做出积极的贡献。 [参考文献]
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[2] 高瑞岗，张雪松，李奎. 腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J]. 中国内镜杂志，2008，14（3）：322-324.
[3] 侯锡斌，欧阳彦成. 老年患者急症腹腔胆囊切除术55例体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2008，8：339.
[4] 陆振军，耿骁，王善岗. 腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J]. 中华医学研究杂志，2007，7（8）：693.
[5] 林镇海，张炳太. 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J]. 腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：157-160.