七、2型糖尿病的肥胖管理
（一）评估 推荐意见 证据等级
患者每次就诊时，应该计算其BMI，并记录在病历中。
B
（二）饮食、运动和行为干预 推荐意见 证据等级
对于准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，按照减重目标>5%，来制定相应的饮食、运动和行为干预措施。 A
这种干预措施应该是高强度的（6个月内≥16期），集中在饮食、、运动和行为干预上，目标为每天减少500~750Kcal。
饮食应该个体化，即使蛋白质、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的热量限制，在减轻体重方面的效果是相同的。
对于达到短期体重减轻目标的患者，应该给予长期（≥1年）全面的体重维持计划。这种计划应该提供每月至少一次的面对面交流，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续摄入低热量饮食，进行高强度的运动（200~300分钟/周）。 A
为达到减重>5%的目标，短期（3个月）内接收极低热量饮食（≤800Kcal/天）和全部代餐的干预措施应该谨慎挑选患者。并应严密监测。为维持体重减轻，这些计划应该结合长期全面的体重维持咨询。 B
（三）药物治疗 推荐意见 证据等级
对于超重或肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，考虑这些药物对体重的作用。 E
在可能的情况下，尽量减少会增加体重的药物。 E
对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在饮食、运动和行为干预的基础上加用减肥药物，或许是有效的。必须权衡减肥药物潜在的益处和风险。（益处要超过风险） A
如果使用减肥药3个月后，患者体重减轻<5%，或者任何时间点出现安全性和耐受性的问题，应考虑停药或换药。 A
（四）代谢手术 推荐意见 证据等级
对于超重或肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，考虑这些药物对体重的作用。
E
在可能的情况下，尽量减少会增加体重的药物。 E
对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在饮食、运动和行为干预的基础上加用减肥药物，或许是有效的。必须权衡减肥药物潜在的益处和风险。（益处要超过风险） A
如果使用减肥药3个月后，患者体重减轻<5%，或者任何时间点出现安全性和耐受性的问题，应考虑停药或换药。 A
八、控制血糖的药物治疗
（一）1型糖尿病的药物治疗 推荐意见 证据等级
大多数1型糖尿病患者应该用每日多次注射胰岛素（MDI）（基础和餐时）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。 A
大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物，以减少低血糖风险。 A
对1型糖尿病患者进行教育，内容包括：如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。 E
能成功使用持续皮下胰岛素输注的1型患者，应持续应用到65岁。 E
（二）2型糖尿病的药物治疗 推荐意见 证据等级
在没有禁忌证且能够耐受的情况下，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。 A
长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关。对于使用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。 B
对于新诊断的2型糖尿病患者，如过高血糖症状明显和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑起始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。 E
对于新诊断的2型糖尿病患者，当A1C≥9%时考虑起始两药联合治疗。 E
对于不伴动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内不能达到或维持AIC目标，应根据药物特性和患者因素加用另外一种降糖药物。 A
选择药物时应以患者为中心。考虑的因素包括：疗效、潜在低血糖风险、对体重的作用、潜在不良反应、对肾脏的影响、服药方式（口服 vs 皮下注射）、动脉粥样硬化心血管疾病病史、费用和患者意愿。 E
对于确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治疗以生活方式管理和二甲双胍为基础，可考虑加入恩格列净或利拉鲁肽。研究证实在标准治疗的基础上加入这两种药物可降低严重心血管不良事件和心血管死亡率，还要考虑药物特异性和患者因素。 A
对于确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治疗以生活方式管理和二甲双胍为基础，可考虑加坎格列净。研究证实该药物可降低严重心血管不良事件，还要考虑药物特异性和患者因素。 C
应持续评估药物治疗方案，并根据患者因素和方案的复杂性进行调整，以便为患者提供最合适的治疗方案。 E
对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。 B
在没有禁忌证且可以耐受的情况下，二甲双胍应一直保持在降糖治疗中（与其他药物（包括胰岛素）联合使用）。 A