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重症急性胰腺炎的肠内营养支持及护理
作者：施宪孟 樊海英
来源：《中国实用医药》2008年第27期
【摘要】 目的 探讨经鼻肠管肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床应用及护理。方法 对44例确诊为重症急性胰腺炎的患者置入鼻肠管， 给予肠内营养(EN)治疗，并进行针对性护理，严密观察病情变化，营养状况，预防不良反应。结果 36例1次插管成功，8例在胃镜辅助下鼻肠管 到达患者空肠上段，EN过程中，4例发生腹泻，经减慢输注速度或降低营养液浓度后症状缓解；10例发生咽部炎性反应，给予草珊瑚含片治疗后缓解 。EN 1～4周后，44例均治愈出院。结论 经鼻肠管肠内营养治疗重症急性胰腺炎安全有效，良好的护理配合可提高置管成功率，减少并发症，促进疾病恢复。
【关键词】鼻肠管； 肠内营养； 重症急性胰腺炎； 护理
营养支持是治疗急性重症胰腺炎（ASP）的重要组成部分，完全胃肠外营养的应用明显的改变了患者的预后。但是长期应用TNP所引起的临床问题已被逐渐认识，除导管并发症外，还引起肠黏膜萎缩，肠粘膜屏障功能损害，肠道细菌移位，只是长远性感染增加。ASP死因80%是 由于胰腺及胰周组织的继发感染，这些继发的感染的并发症中90%以上是肠源性感染造成的[1]。因而对ASP患者实施营养支持，仅仅靠肠外营养是不够的，为减少感染性并发症的发生，早期肠内营养支持越来越受到重视。我科自2004年1月至2007年6月间SAP患者44例，放置了鼻肠管并进行EN支持，取得了较满意的效果，现将护理体会报道如下。 1 资料与方法
1．1 一般资料 选取本科2004年1月至2006年6月间急性胰腺炎患者98例。其中，男60例、女38例，年龄16～72(38．8±2．4)岁。其中胆源性胰腺炎22例，有饮酒、暴饮暴食史8例，高脂血症所致1例，外伤后1例。所有病例均经病史，体征，实验室和影像检查确诊，符合急性胰腺炎标准之重症标准[2]。放置鼻肠管进行肠内营养的适应证：①腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复；②血淀粉酶降至正常；③无严重并发症( 如胰瘘、ARDS、ARF、败血症等)或并发症已控制。本组均于入院后3～9(6．1±1．7)d开始实施EN治疗。 1．2 方法
1．2．1 置管方法 螺旋型鼻肠管，置管前向患者解释插管过程和目的，患者取半坐位或半卧位，测定鼻肠管插入的长度，一般取胸骨剑突 至鼻尖至耳垂的距离，再加10～15 cm，标记好该长度在鼻肠管上的位置，向鼻肠管腔内注入约20 ml生理盐水以激活引导钢丝表面润滑剂(Hydromer专利)，将引导钢丝插入鼻肠管内，使螺旋型的鼻肠管头部伸直，鼻肠管头部蘸少许
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生理盐水，激活其上润滑剂，然后将管道从鼻腔缓慢插入 ，插至咽喉部时嘱患者做吞咽动作，便于管道顺利进入食道，插至标记长度时用空针抽吸出胃液后，向管道内注入10 ml生理盐水，然后小心撤出引导钢丝，于鼻腔外管道30 cm处用胶布固定于耳垂下方，管道保持自然弯曲、松弛状态。由于材料具有特殊的螺旋行记忆性能(folcare Beng Mark专利)，其远端可自行恢复螺旋状，在胃内8～12 h后，鼻肠管在胃蠕动作用下，自行通过幽门进入十二指肠和空肠。由于SAP患者常存在胃肠麻痹，插管后嘱患者饮大黄液(大黄30 g，泡水150 ml，50 ml口服，1次/4 h)，以增加胃肠蠕动，使鼻肠管通过幽门进入十二指肠和空肠 。插管24 h后需行X线摄片以证实鼻肠管前端到达空肠上段，再用胶布将其固定于鼻孔下方，防止滑脱。
1．2．1 EN方法 置管成功后可输注瑞素或能全素(整蛋白纤维型),首次500 ml/d，温度37～40℃，以静脉输液方式通过鼻肠管滴入，8～10 滴/min，逐渐增量至1 500～2 000 ml/d，20~40滴/min,24 h匀速滴入。如患者出现腹泻，滴速减慢至10～15滴/min，或将营养液稀释1倍后滴入。 2 结果
36例(81．87%)1次置管成功，鼻肠管成功达到空肠上段；8例(28．13%)X线摄片示鼻肠管仍在胃内，在胃镜引导下用活检钳夹住螺旋头前部，通过幽门，送至十二指肠降段后，松开活检钳，然后缓慢撤出活检钳及胃镜，再鼓励患者饮大黄液，经上述处理，8例患者鼻肠管均成功插至空肠上段。营养支持过程中4例因输入能全素发生腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状缓解；10例发生咽部炎性反应，给予草珊瑚含片治疗后缓解。 EN 1～4周，B超、CT示胰腺坏死及渗出吸收后拔管，44例均治愈出院。
2．1 保持鼻肠管通畅，每8 h冲洗管道1次，每次30 ml清水或生理盐水。每次暂停输注时均需冲洗管道1次，以防止管道堵塞。拔管之前，先用清水或生理盐水冲洗管道，关闭鼻肠管体外端，避免在撤管过程中有残余液体进入气管。 3 护理
3．1 观察患者对肠内营养的反应和适应情况 输液过程中密切观察患者腹胀、腹痛、腹泻等不适，监测患者的血尿淀粉酶，及时调整营养液的成分和量，如患者出现腹痛、腹胀加重，需及时向医生汇报；检查鼻肠管固定是否良好，有无脱落移位，并查血尿淀粉酶，确定有无病情加重或胰腺炎复发；如患者出现腹泻，需检测营养素是否以37℃恒温输入，滴速是否过快，如一切无误，可减慢滴速或减少营养素的输入量。
3．2 营养素需匀速、37℃恒温输入 采用恒温电加热器加热，使营养素保持37～40℃恒温，以输液泵匀速输入，一般500 ml经8 h匀速滴注完毕，根据患者肠道耐受情况调节滴速及营养素的滴入量
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3．3 鼻肠管的护理 保持鼻肠管放置位置深度不变，注意妥善固定，防止牵拉，脱位，并且保持鼻肠管的清洁通畅，在营养素滴注结束后，用温生理盐水冲洗管道，管道口用酸化水清洁消毒后，封闭管道口，予清洁纱布包扎并固定。
3．4 心理护理 重症胰腺炎病情危重，而且置鼻肠管后舒适状态改变，留置时间较长，部分患者不能很好的配合治疗与护理，应向患者做好充分的心理护理，讲解置管的目的及重要意义，消除患者的紧张情绪，取得患者的理解与合作，同时向家属交代清楚，以免管道被擅自拔除。 3 讨论
营养支持在SAP治疗中的作用已得到普通认可，EN能维持肠管机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌易位减少感染发生；同时还能降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后[2]。本组患者使用鼻肠管，在胃肠蠕动的作用下，可进入十二指肠或空肠上段。本组一次置管成功率达81．87%，8例经胃镜直视下活检钳推送，将鼻肠管顺利送至十二指肠降段，从而成功进入空肠上段。置管后给患者口服大黄液是由于中药大黄主要成分是蒽醌类化合物，包括大黄素、大黄酚、大黄酸、芦荟大黄素等，具有强大的刺激肠蠕动作用，口服大黄液有助于鼻肠管向空肠上段移行，同时可降低胃十二指肠内压力，使壶腹括约肌舒张，有助于胆汁和胰液的引流，降低胰腺内压力。有报道认为，大黄可以保护肠黏膜屏障，抑制肠菌移位，改善肠黏膜血液供应，阻止肠道内毒素侵入血液循环[3]，并可以促进体内炎性介质的清除，抑制细菌生长和直接抗内毒素作用[4]。有助于减轻急性胰腺炎的炎症反应。因此放置鼻肠管过程中应用大黄液，不但可提高置管成功率，还可起到一定的治疗作用。经鼻肠管EN治疗SAP的过程中，良好的护理是促进患者康复的关键，本组10例发生咽炎，10例咽炎者均为口腔干燥，鼻肠管局部摩擦、压迫致黏膜破损所致，给予草珊瑚含片，1片/次，并用3%的双氧水口腔护理3次/d，患者好转。4例患者因输入能全素时发生腹泻，均为黄色稀便，考虑为营养素吸收不全致渗透性腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状缓解。因此，且输注营养液时应遵循浓度从低到高，容量由少到多原则，营养液保持适宜的温度(37～40℃)，以20～40/min匀速输入。必要时借用输液泵以控制滴速，避免产生腹痛、腹胀、腹泻、心慌不适等症状。且能全素一旦打开宜立即使用，并在24 h内用完，否则微生物极宜繁殖，使其变质。 参考文献
［1］ Buggy BP,Nostrant TT.Lethal pancreatitis .Am J Gastroenterol,1983,78(12):810- ［2］ 秦环龙，吴肇汉.肠内营养在外科临床中的应用.肠内与肠外营养，2000，7(2)：
［3］ 杨建东，景炳文，陈德昌.大黄对粘膜屏障的影响.中国中医急症,1998,7(3)：