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疑难病例讨论记录
月份：2月
时间：2014.2.18 主持人：刘莉 内容：一例肝癌患者的护理 参加人签名： 讨论记录： 护士长刘莉: 大家下午好，很高兴今天一起学习肝癌患者的护理，我们都知道,肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国的常见恶性肿瘤之一,其死亡率在消化道系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌，我国肝癌的死亡率占全球死亡率的45%,而且治疗难度也大。早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征，晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。今天对我科此例病例进行护理教学查房，目的是熟悉和掌握肝癌的相关护理知识，制定切实可行的护理措施，以使病人早日康复。下面查房开始，请责任护士介绍病例。 责任护士张晓红汇报病史： 精品.资料
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37床，熊军，男，41岁，中学文化，家庭经济状况良好，家人对其非常重视和关心，患者于2013年9月17日、10月30日先后行肝脏肿块微波消融治疗，术后患者肝功能损害明显，且黄疸进行性上升，肝内胆管阻塞明显，并伴有间断发热，腹胀腹痛等不适，遂于10月9日在超声引导下行肝内胆管置管引流胆汁，期间胆汁引流畅，肝功能缓解后出院，12月因引流管堵塞来院更换置管术，一般情况恢复后再次出院，近2周患者出现乏力，食欲明显减退，腹胀等不适，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛等，再次来院就诊，门诊未处理以“肝癌？”收治。入院体征T : 36.7℃，HR : 92次/分,R : 18次/分，BP : 97/ 59mmHg, 查体：神志清楚，诉乏力明显，食欲减退，仍感腹胀，有里急后重感，精神差，睡眠差，夜间难以入睡。全身皮肤、巩膜中重度黄染，腹膨隆，软，全腹部有轻度压痛，肝肋下未及，脾肋下约3cm，移动性浊音阳性，左手小指缺如。胆汁引流管通畅，穿刺点处无明显红肿渗出。 门诊资料： 2 013年我院送艾迪康检验中心肝穿刺活检示：小块结缔组织，内见上皮性异型细胞团，组织过少肿瘤起源难以确认，10-7日我院上腹部CT示肝右叶占位性病变，并肝内胆管扩张，考虑肝脏肿瘤或胆管肿瘤可能性大，腹腔积液，脾大，两侧少量胸膜反应。 入院后辅检：血常规:白细胞计数:11.00×10^9/L↑;血红蛋白浓度:100;生化:总胆红素:387.5umol/L↑;直接胆红素:233umol/L↑;间接胆红素:154.5umol/L↑;谷丙转氨酶:83U/L↑;谷草转氨酶:100;白蛋白:21.6;碱性磷酸酶:209;r-谷氨酰转肽酶:153; 精品.资料
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总胆汁酸:162.6umol/L↑;胆碱脂酶:1793U/L↓;钾:3.4mmol/L↓;钠:132mmol/L↓;钙:1.82mmol/L↓;血清总胆固醇:2.51mmol/L↓;C-反应蛋白:63.2mg/L↑;凝血四项:血浆凝血酶原时间:16.4秒↑;凝血酶原时间活动度:45.3%↓;国际标准化比值(PT):1.39;乙肝5项:乙肝表面抗原:7.86IU/mL↑;乙肝e抗体:0.01s/co↓;乙肝核心抗体:8.65s/co↑;消化道肿瘤：甲胎球蛋白:462.35ng/mL↑;铁蛋白:> 2000.00ng/mL↑;CA125:179.0U/mL↑。 诊断：肝内占位 治疗：予泮托拉唑抑酸，头孢地嗪钠抗炎，药用复方甘草酸苷、谷胱甘肽、酰胺蛋氨酸、脂溶性维生素，补钾，利尿，营养支持及对症止痛等治疗，血液制品等治疗。 护理问题及护理措施 P1:焦虑、恐惧或绝望 1、提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度； 2、给予心理护理，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。 3、和病人家属及单位沟通以取得合作，共同关心病人，要求家属尽可能多给与陪伴和亲情的安慰。 P2:舒适的改变：肝区疼痛所致 1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。 2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。 精品.资料