2018年度医疗机构校验
申报材料
（一级医院、乡镇卫生院）
XXXXX 院
二O一八年八月
目 录
一、《医疗机构校验申请书》
二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件 三、法人资格证书复印件
四、房屋产权证明或租赁使用合同复印件 五、科室布局建筑平面图
六、医疗机构人员名录及相关人员资格证、执业证复印件 七、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相关设备对应关系表 八、B超从业人员名录
九、医疗机构《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设
备上岗人员技术合格证》及设备质检合格材料复印件 十、医疗机构消毒供应室合格证复印件或委托消毒协议书原件；《放射诊疗许可证》或委托协议书原件
十一、校验期内接受县卫生监督中心检查、整改情况证明 十二、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件的复印件 十三、医疗废物处置协议书复印件 十四、本校验期内医疗机构执业情况总结
附件1
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□
□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生健康委员会制