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湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司 “8?11”重大高压蒸汽管道裂爆事故
调查报告
20XX年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。湖北省委、省政府非常重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经省人民政府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8?11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
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效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况。
1.当阳市马店矸石发电有限责任公司（以下简称矸石发电公司）是发生事故的热电联产项目建设单位。该公司初始设立于20XX年11月6日，原注册地为当阳市育溪镇马店村，法定代表人双国庆，经营范围为火力发电、灰渣销售等。20XX年，华强化工集团股份有限公司投资控股矸石发电公司，出资6700万元，占股67%；湖北神州新能源发电股份有限公司（法定代表人双国庆）出资3300万元，占股33%。20XX年11月18日，矸石发电公司进行了工商营业执照的变更，20XX年到期换证。工商营业执照统一社会信用代码为91420582741797379M，法定代表人为余华强，注册地为当阳市坝陵办事处何畈村，注册资本壹亿元整，经营范围为火力发电、热力生产和销售、煤炭购销等。
2.华强化工集团股份有限公司（以下简称华强化工集团）。该公司于20XX年成立，工商营业执照统一社会信用代码为91420500744607454B，法定代表人为余华强，注册地为湖北省当阳市锦屏大道1号，注册资本15000万元整。经营范围为化肥、复合肥生产、销售等。安全生产许可证的证号为鄂WH安许字（延0311），有效期至20XX年5月8日。
华强化工集团系矸石发电公司的控股股东，主导着热电联产项目的建设，主导管控着矸石发电公司的生产经营活动。对矸石发电公司实行“四统一”的管理。即：（1）人力资源（包括专业技术人员和管理人员任命、员工招聘及培训等）统一管理；（2）财务（包括公司资金收支、银行融资、委派财务人员、会计核算办
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法等）统一管理；（3）物资采购（包括采购晋煤集团的煤炭等）统一管理；（4）生产调度（包括生产蒸汽、电等）统一管理。
（二）事故相关单位情况。
1.重庆昂戈力仪表有限公司（以下简称昂戈力公司）是矸石发电公司热电联产项目事故喷嘴的生产和供应单位。该公司设立于20XX年12月4日，工商营业执照统一社会信用代码为91500112795877497T，注册地为重庆市渝北区翠苹路20号，法定代表人为杨家星，注册资本200万元。经营范围为生产、加工、销售仪器仪表等；销售压力容器（未经相关行政许可不得从事生产经营活动）等。没有生产事故喷嘴的许可证。
事故喷嘴生产场地为重庆市渝北区鑫城名都小区2幢楼下的一间两层铺面，第一层为制造场地，使用面积约48m2,第二层为办公区，使用面积约48m2。生产场地狭小，生产设备落后，实际固定员工仅1人，为作坊式生产经营，没有生产压力容器、压力管道的技术条件。
2.山东省环能设计院股份有限公司（以下简称环能设计院）是矸石发电公司热电联产项目的设计单位。该单位工商营业执照统一社会信用代码为913700007554381742，有效期至20XX年7月10日，注册地为济南市高新区舜华路20XX号舜泰广场，法定代表人张福泉，注册资本5000万元。具有山东省住建厅颁发的工程设计资质(证号：A2370020XX，有效期：20XX年2月4日-20XX年7月10日，许可范围：电力行业乙级等）；具有国家质检总局颁发的压力管道的特种设备设计许可证（证号：TS1810489-20XX，有效期：20XX年8月13日-20XX年9月10日，许可范围：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(仅限亚临界以下)、GD2级）。
（三）热电联产项目情况
1.项目批复及设计情况。热电联产项目占地552亩，总投资8亿元。20XX
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