XX市中心医院质量与安全管理
项目改进实施方案
为进一步提升我院质量与安全管理水平，建立质量持续改进机制，提升品质与内涵。根据医院2019年“精细化管理年”的工作主题和目标任务，以《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》文件精神为指导，通过全面开展质量与安全管理项目改进,充分发挥每一个科室、诊疗团队及每一位员工的主观能动性,让质量管理工具在科室内部管理常态化应用，从而实现医院质量与安全管理的持续改进,达到医院管理科学化、规范化的目的。
一、参加对象
各质量与安全管理委员会、全院各科室及各诊疗团队（脑卒中中心、胸痛中心、MDT团队等）。
二、组织实施 （一）分组
本次活动分两个组开展进行：行政组（含各质量与安全管理委员会）及临床、医技门急诊、诊疗团队组。
（二）计划实施 1.立项阶段（5月）
（1）5月份组织全院开始实施。各科室全科动员，全员参与，紧扣医院质量与安全管理目标，体现持续改进的内容，对照科室管理中存在问题及科室未达标的质量与安全管理指标作为案例基础,
1
运用品管圈方式，在科室成立项目改进实施小组（临床病区中人员要求必须医师、护士均参与），认真组织实施，收集数据，系统分析,形成客观效果评价，制作PPT及相关汇报资料。
（2）工作要求。其中行政科室及各专业委员会组由本科室制定至少1个项目；各专业委员会遴选临床、医技、门急诊组项目改进课题，经评审评价办审核，报本专业委员会审议后予以立项，并于5月30日前将立项项目报评审评价办备案。具体项目分配见附件1。
2.项目推进阶段（6-10月）
（1）推进阶段。每月30号前，由评审评价办对各行政科室、各质量与安全管理委员会项目开展情况进行督导，由各质量与安全管理委员会对各临床、医技、门急诊科室项目开展情况进行督导。督导需填写《科室质量与安全管理项目改进督导考核表》，每月底报评审评价办汇总。《科室质量与安全管理项目改进督导考核表》见附件2。
（2）项目培训。评审评价办将邀请国内知名专家对品管圈运用进行全院培训，对项目开展进行答疑和指导。
（3）工作要求。评审评价办和各质量与安全管理委员会对各科室项目开展情况要加强督查和指导，做好督查记录，确保项目开展真实性、实效性。对不按时上报项目、不认真落实开展项目改进的科室纳入季度综合目标考核，扣除科室当月综合目标考核分数100分。
2
3.竞赛阶段（11月） （1）初赛遴选。
改进项目按各组不低于20%系数遴选进入决赛，行政科室组不少于6项，临床、医技、门急诊组不少于15项。初赛由各组分别组织实施，并于11月中旬将进入决赛的改进项目报评审评价办汇总。
（2）组织决赛。
由评审评价办组织入选的优秀案例进行决赛，现场汇报时间8分钟，评委会（邀请部分市卫健委领导、院外专家参加）评分。
按照得分高低评选一等奖1名，二等奖3名，三等奖5名，优胜奖若干名，获奖科室年终评先评优、质量奖予以适当加分。
三、实施要求 （一）立项原则。
以《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》文件精神为指导，以医院医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价等指标体系为重心，以院级、科两级质控指标、综合目标考核为参考，切实制定符合医院管理实际的项目课题。
（二）立项依据。
以问题为主导，运用品管圈方式，结合实际,紧扣医院质量与安全管理目标，体现持续改进的内容，对照科室管理中存在问题及科室未达标的质量与安全管理指标作为案例基础,在科室成立品管圈，认真组织实施，收集数据，系统分析,形成客观效果评价，制
3