附件3：
实施卓越绩效模式先进企业
申 报 表
企业名称 所属行业
所在地区 推荐机构 填表日期 年 月 日
（加盖公章）
（加盖公章）
填报说明：
1、实施卓越绩效模式先进企业申报材料由申报表、卓越绩效模式自我评价表和卓越绩效模式自我评价打分表（在www.ctinj.org下载）、经验交流材料组成。 2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。 3、自我评价表由企业根据实际情况在相应的“□”内打“√”并在“ ”上做简单说明，回答相应问题。 4、打分表中“□”里的数字代表相应的分值，企业在完成自我评价表的基础上，根据所处的水平选择对应的分数，将各部分分数相加后填到总分处。 5、证实性材料是指企业合法经营的证实，产品、质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证注册（如已获认证）证书复印件等，申报企业自认为还应提供的其它证实性材料等。 6、推荐意见由推荐机构认真填写并加盖公章。 7、为便于联系，请在申报表第二页的“联系方式”中详细写明联系部门、联系人等信息。
基 本 情 况 （一）
企业名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 职务： 电话： 最高管理者姓名： 职务： 电话： 质量管理机构名称： 负责人：
电话： 传真：
企业成立日期： 工商注册号： 经济类型： 企业所属行业： 企业规模： □ 大型 □ 中型 □ 小型
职工总数： 管理人员： 质量管理人员： 设计人员：
主要产品：
注:1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业
等。详见国家统计局2011年调整的《关于划分企业登记注册类型的规定》国统字〔2011〕86号。
2、企业规模划分详见国家统计局2011年颁发的《大中小微型企业划分办法》国统字
〔2011〕75号。
3、企业所属行业详见《国民经济行业分类》国家标准（GB/T 4754-2011）。
4、最高管理者系指总经理（厂长）等。