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人血白蛋白在脑部疾病中的临床应用研究现状
作者：韦斯军
来源：《中国社区医师》2017年第21期
摘要 人血白蛋白的临床应用十分广泛，在诸多脑部疾病中均有应用，如脑水肿、脑梗死、脑出血、重症病毒性脑炎等。白蛋白能通过提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，清除自由基，维持血容量的稳定，减少并发症的发生，起到改善和保护脑神经作用。 关键词 人血白蛋白；脑部疾病；临床应用
人血白蛋白（HAS）于1940年开始应用于临床，现已应用于出血性休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、外伤性休克、肝硬化伴有腹水及水肿、烧伤、恶性肿瘤以及在其他疾病方面。笔者收集了近10年来HAS在脑部疾病中的临床应用研究，以供临床参考。 在脑水肿中的应用研究
脑水肿、颅内压增高是临床的常见急危重症之一，常以脱水剂、利尿剂作为内科治疗药，其中渗透性脱水治疗是长期以来内科治疗的基础。目前最常用的脱水剂是甘露醇，但是甘露醇存在潜在的肾毒性、心功能不全、脑水肿反跳现象等不良反应。我国临床上常把白蛋白作为脱水治疗的优先选择，仅次于甘露醇、甘油果糖等脱水剂。《中国重症脑血管病指南（2015）》和《中国脑出血诊治指南（2014）》亦推荐白蛋白用于减轻脑水肿，尤其适用于伴肾功能损伤的患者，但其证据来源不详。国内学者采用随机分组和回顾性分析法观察HAS治疗各种原因引起脑水肿的临床疗效，比较患者意识状态好转的起效时间、神经功能缺损评分和病死率，结果均显示甘露醇或速尿联合HAS治疗脑水肿的临床疗效和安全性优于常规性脱水治疗。而近期美国心脏病协会、美国卒中协会以及欧洲卒中协会等相关权威指南并未推荐将白蛋白作为减轻脑水肿、降低颅内压常规的措施之一。早期Mbright等通过动物实验发现单独使用白蛋白并未能改善脑水肿，但是白蛋白联合利尿剂则可以减轻脑水肿、降低颅内压。现有的临床证据提示，临床上不宜单独应用白蛋白作为脑水肿的常规治疗，而HAS与其他脱水剂、利尿剂联合应用是安全有效的。但由于目前HAS市场供应不足且价格较昂贵，从卫生经济学的原则考虑，临床常规使用HAS脱水是否合理值得进一步论证。 在脑梗死中的应用研究
脑梗死又称缺血性脑卒中，会导致大面积脑组织梗死，致残率及病死率高。目前主要通过两种途径来进行早期急性大面积脑梗死的治疗：①对脑血供进行改善，具体措施包括抗凝、溶栓、抗血小板聚集等；②脱水降颅压及进行神经保护治疗。但因溶栓治疗具有特定的特点，即治疗时间窗较窄，有较高的出血并发症会在抗凝治疗的过程中出现，因此神经保护及脱水降颅
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压显得很重要。白蛋白是具有神经保护功效的唯一多功能蛋白质，其通过一些机制来改善神经功能，如减轻梗死区水肿、增加血浆胶体渗透压；抗氧化，清除自由基；对神经细胞进行保护；解除血管痉挛，改善脑损伤区局部微循环；防止微小血栓形成；对血脑屏障进行修复等。在脑梗死患者的预后方面，血液中白蛋白水平占有重要作用，与预后密切相关。刘博等临床观察HAS治疗急性大面积脑梗死的疗效及安全性，结果亦显示白蛋白治疗能显著改善神经功能缺损程度，降低死亡率，对远期预后亦有良好作用，利于后期康复。对于急性脑梗死的老年患者，因其多有不同程度的心、肾功能不全，白蛋白治疗尤为适用，但用药疗程相对较长。 进展性脑梗死是急性脑梗死中常见而严重的临床亚型，发病时患者局限性脑缺血、神经功能缺失症状呈阶梯式加重，临床表现为渐进性恶化的神经功能。进展性脑梗死的发病机制不仅涉及一氧化氮和自由基介导的化学反应，而且血流动力学影响也与其密切相关，如闭塞血管大小、血压等。HAS在治疗进展性脑梗死中，可能起到扩容、抗自由基、减轻脑水肿、加强脑保护和营养支持等“一药多效”的临床效果，但目前的研究尚存在争议。国内临床研究认为HAS联合小剂量尿激酶、低分子肝素辅助治疗进展性脑梗死效果显著，且无明显的时间窗和明显的禁忌证，但受血黏度影响，即HAS治疗高、中和低血黏度的进展性脑梗死患者均显示出较好的疗效，但对高血黏度患者的疗效更显著。
目前国内的临床研究认为，HAS治疗脑梗死既能减轻脑水肿又能适当扩容，改善脑损伤区血液循环，可避免应用甘露醇导致血压下降、低血容量加重、病情恶化的现象，临床疗效明显，值得推荐。
在脑出血中的应用研究
临床常见的突发性疾病之一便是脑出血。很多方面的因素影响了该病患者的预后，包括脑出血部位、出血周围脑组织水肿程度、出血量等。加速血肿吸收和减轻血肿周围脑组织水肿程度是治疗脑出血的重要原则。研究显示HAS具有多重脑保护作用，如抗感染、抗氧化等，用HAS治疗脑出血能明显改善患者的预后及生活质量。蒋苏莉等认为HAS治疗能降低蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛及脑梗死的发生率，显著改善患者的预后。临床观察HAS联合甘露醇治疗脑基底节区出血，比较神经功能缺损程度、每日脑水肿产生率、每日脑中线移位产生率、基本治愈率、显效率，结果显示HAS联合甘露醇治疗基底节区脑出血较单纯应用甘露醇疗效好。而对于脑干出血患者，给予HAS进行治疗，亦可有效降低格拉斯哥昏迷评分指标，提升格拉斯哥预后评分，极大地改善了患者的预后。 在重度颅脑损伤中的应用研究
颅脑损伤后脑水肿导致的脑疝是重度颅脑损伤患者病情恶化及死亡主要原因，且一系列并发症可就此出现，如低蛋白血症、应激性消化道溃疡、肺部感染等。有学者研究发现，偏低的血白蛋白水平与重型颅脑损伤患者的不良预后密切相关。杨伟科应用HAS联合甘露醇及呋塞米治疗重度颅脑损伤合并脑内血肿或硬膜下血肿患者，疗效明显；认为HAS能使血浆胶体渗透压提高，使位于脑组织间液的自由水分进入循环，联合应用甘露醇及呋塞米后，血管中水分
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可因两者的渗透性脱水作用排出体外，从而达到持久减轻脑水肿、使颅内压降低的作用，令脱水状态能够相对平稳地保持，防止颅内压反弹，减少神经细胞损伤。同时，低蛋白血症大多存在于重度颅脑损伤患者中，心、肺、肾等多脏器功能损伤可因长期严重的低蛋白血症引起，通过应用HAS，可使并发症的发生减少，改善预后。因此，HAS联合甘露醇及呋塞米治疗重度颅脑损伤的方法值得临床进一步探讨。 在重症病毒性脑炎中的应用研究
病毒性脑炎是由病毒感染引起的脑实质炎症。由于病毒直接侵犯和病毒快速复制，会导致重症病毒性脑炎患者的神经系统受累，脑组织受到破坏，同时剧烈的免疫反应会因病毒抗原而出现，引起脱髓鞘病变和血管及血管周围损害。胡梅等采用HAS联合大剂量甲泼尼龙治疗重症病毒性脑炎，可明显减少病死率，缩短退热时间、抽搐消失时间、意识障碍消失时间，从而缩短住院时间，减轻病残程度，具有明显的疗效。Belayev L等认为白蛋白不但能使蛋白质性营养不良和免疫力得到纠正，使nk-脑脊液屏障的完整性得到保护，发挥其高渗性脱水作用从而减轻脑水肿；而且能使激素受体的结合能力提高，更加有效地使糖皮质激素的作用得到发挥，使组织对药物的敏感性增强。因此，HAS与甲泼尼龙联合使用既可增强抗感染作用，又能使激素导致病毒扩散和继发细菌感染等不良反应减少，明显提高重症病毒性脑炎的抢救成功率，使病残率减少，值得临床上进一步推广。 在重型乙型脑炎中的应用研究
脑实质的损害程度会直接影响流行性乙型脑炎（简称乙脑）的预后。脑实质细胞的炎性反应对血管内皮细胞具有直接损伤作用，使血管通透性增加，脑水肿加重，并诱导内皮细胞表达黏附分子，刺激星型细胞分泌白细胞介素，因而使炎性反应和脑实质的损害加重。石亚军等在临床上应用白蛋白对重型乙型脑炎进行辅助治疗，结果明显使患者的脑水肿减轻，促进和改善意识障碍、抽搐的症状，使治愈率提高，减少恢复期神经精神症状的发生，尤其可使呼吸衰竭的发生减少，病死率降低。研究认为，白蛋白可以提高胶体渗透压，迅速扩张容量血管，使脑损伤区血液循环改善；结合内外源毒性物质，使之毒性减少或丧失，有效地稳定了机体内环境，对乙脑有一定的疗效。
综上所述，多项临床研究认为，白蛋白能通过提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，清除自由基，维持血容量的稳定，减少并发症的发生，从而起到改善和保护脑神经作用；认为HAS联合常规治疗药物在脑部疾病包括脑水肿、脑梗死、脑出血、重度颅脑损伤、重症病毒性脑炎、重型乙型脑炎等的治疗上是安全有效的，甚至对于其他疾病所导致的脑部并发症亦有明显疗效，值得临床推广使用。但笔者认为应用白蛋白治疗脑部疾病有几点值得临床医师的思考和关注：①尽管一些研究认为HAS治疗没有严格时间窗，但建议应用时间越早越好，特别是急性、进展性的脑性疾病。②现有临床证据尚不支持单独应用白蛋白治疗脑梗死、脑出血、脑创伤等所致脑水肿，在实际应用中应与其他降颅压药物联合治疗。③白蛋白的高、中、低治疗剂量、疗程与疗效的关系如何，是否与患者血浆白蛋白水平有关，目前尚没有相关研究证实，建议根据患者的具体情况做个体化处理。④目前白蛋白治疗脑部疾病的研究主要是单中心探索性