疼痛护理指引 疼痛等级 评分 临床表现 二、疼痛评估的时机 1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查(即入院宣教时); 2、患者住院期间首次主诉疼痛时 3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过度或发热)应立即评估; 4、疼痛评分≥5分时,护士至少每4小时评估疼痛1次,直至疼痛评估分<5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。 5、围手术的患者,术前患者主诉疼痛时作疼痛评估,术后根据患者意识及病情疼痛评估,一般术后6小时必须有一次疼痛评估; 6、对于进行疼痛治疗的患者,出现以下情况时,护士应再次评估患者的疼痛: ①镇痛治疗方案更改后; ②非消化道途径(如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分; ③口服途径给予镇痛药物后1小时; ④对于PCA(自控镇痛)患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。 骨髓抑制分级 血红蛋白(g/L) 白细胞(109/L) 粒细胞(109/L) 血小板(109/L) 出血 0度 ≥110 ≥ ≥ ≥100 无 I度 109-95 99-75 轻微 II度 94-80 74-50 中度 III度 79-65 49-25 重度 IV度 <65 <25 威胁生命 心功能分级 心功能分级 I级 特点 病人患有心脏病,但平时一般活动不引起疲乏,心悸、呼吸困难、心绞痛等症状 体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状,休息后很快缓解 体力活动明显受阻,休息时无症状,低于平时一般活动量时即可引起上述症状,休息较长时间后症状方可缓解 不能从事任何体力活动,休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重 II级 III级 IV级 深静脉血栓高危风险评估指引 一、评估工具:Autar深静脉血栓形成风险评估表 危险等级 低风险 中风险 高风险 分值范围 ≤10分 10~14分 ≥15分 二、深静脉血栓风险评估等级 三、深静脉血栓风险评估时机 1、高风险人群入院24H内,手术后患者即时完成 2、≥15者根据活动内容的改变及时评估(每三天至少一次) 3、<14分者每周评估一次 静脉炎的分级 0级 1级 无临床症状 红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。皮肤上未形成红线;皮肤下未能触及条索状物 2级 3级 红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。皮肤上形成红线;皮肤下未能触及条索状物 红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。皮肤上形成红线;皮肤下能触及条索状物 肌力的分级 分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 临床表现 肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】 肌肉可轻微收缩,但不能产生动作【不能活动关节】 肌肉收缩可引起关节活动,但不能对抗地心引力,即不能抬起 肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力 肢体能作抗阻力动作,但未达到正常 正常肌力 肢体肿胀 分级 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 皮纹变浅 皮纹消失 出现水泡 临床表现 注意:当患者未发生深静脉血栓时,应协商病人进行踝泵锻炼,按摩下肢,促进下肢循环,预防深静脉血栓形成;当患者发生深静脉血栓形成或可疑时,严禁按摩及热敷,避免下肢静脉穿刺。 水肿 仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织,指压后有轻度凹陷,平复较快。 轻度 中度 全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深凹陷,平复较慢