建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
填表日期 年 月 日 工程名称 工程地址 结构类型 工程造价 施工单位 结构层数 开工日期 施工许可证号 建筑面积 资质类别及等级 项目经理 资质等级 监理单位 建设单位 总监理工程师 项目负责人 安全生产业绩情况： 安全生产事故情况： 自评等级 项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。 项目经理： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 受理人： （公章） 年 月 日 基础类型 竣工日期 项目安全生产 业绩和事故情况 评价分数 施工单位意见 监理单位意见 建设单位意见 考评主体受理意见 注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4
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项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
工程名称 建筑面积（㎡） 建筑规模 工程造价（万元） 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 施工 总承包单位 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位1 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位2 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位3 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 总监理工程师 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 万元 万元 万元 项目负责人 竣工日期 开工日期 - 16 -
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
项目名称及分值 房屋建筑面积（㎡）或市政工程造价（万元） 总计得分（满分100分） 文明施工（满分15分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工物料提用电升机与（满施工升分10降机（满分） 分10分） 塔式起重机与起重吊装（满分10分） 施工机具（满分5分） 类别 单位 名称 形象 进度 安全管理（满分10分） 脚手架（满分10分） 施工总承包单位 专业承包（分包） 单位 自评机构评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实； □其他 。 项目自评 机构负责人 （签章） 年 月 日 （负责人签章） 年 月 日 （负责人签字） 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施工单位存档备查。
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建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
填表日期 年 月 日 工程名称 监理单位 开工日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 时间 评分 施工单位 建设单位 竣工日期 序号 9 10 11 12 13 14 15 16 时间 表格不够可自行添加 自评平均分 评分 月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。 施工单位意见 项目负责人： （公章） 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 考评主体受理 意见 受理人： （公章） 年 月 日 - 18 -
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
工程项目名称： 总体评价（满分100分） 企业安全生产标准化安全管自评机理（满分10构评价得分率 分） 分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行 文明施工（满分15分） 基坑工脚手架程（满（满分分1010分） 分） 评价平均分 评价负责人 （签名） 企业负责人 （签名） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工用电（满分10分） 塔式起施工升重机与降机起重吊（满分装方面10分） （满分10分） 施工机具（满分5分） 建筑施工企业评价时间 表格不够可自行添加 注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。