地铁运营事故案例

个。

事故经过

2013年2月17日19时15分,2119次FS015车在良乡大学城北站发车时,司机操作1号车门选向开关过程中,此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位,多次进行安装无法恢复,联系行车调度员,前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。

19时19分,列车到达广阳城站,司机按原计划到尾车进行开关门作业,但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题,全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行,到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业,由站台人员配合操纵屏蔽门开关,完成乘客乘降作业。

19时28分,FS015车晚点3分到达长阳站,司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后,列车客室车门再次打开,司机将激活钥匙回零客室车门关闭,再次处于激活状态时,列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式,短接门关好旁路,使用紧急牵引进行试验,故障无法排除。19时32分,司机依据行调命令清人,19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕,19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分,经稻田库线折返回阎村车辆段。

事故原因分析

(一)事故发生直接原因:由于1#司机台门选向开关旋钮脱落,门选向开关处于“L”位不能搬动,司机未能及时采取正确处理措施,造成列车在运营线救援。

(二)间接原因:首先,房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后,未能严格按照操规规定立即清人掉线,使车辆故障影响扩大,造成列车在运营线救援。二是

乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时,未按照单司机制《暂行规定》的要求,及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面,未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题,扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱,不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件,以及屏蔽门的联动控制原理,造成对故障现象的误判断,加大了车辆故障影响,最终酿成列车救援的事故。

其次,房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题,已经联系京车装备进行彻底改造,但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视,监控措施力度不够,没能提高对该部位的检修及工艺检验标准,致使列车在运行中发生故障。

第三,“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下,面对一名乘务员不能处理的故障,站台人员没能充分发挥协助作用,帮助乘务员完成故障处理,并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题,没有采取有效措施提示乘务员进行处理,成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。

第四,故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处置预案,没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通,对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时,致使相关单位没能提前做好相应的准备工作,导致车辆故障影响的进一步扩大。

事故处理

FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某,在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条(全列无法正常开关门,经处理无法恢复时)的规定,对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理,致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的主要责任,按A类一般事故的60%进行考核。

此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某,对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视,对隐患部位进行检查时重点不突出,没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职

工王健担负此次事故的次要责任,按A类一般事故的40%进行考核。

房山线乘务中心领导班子,按照A类一般事故的60%进行考核。

房山线检修中心领导班子,按照A类一般事故的40%进行考核。

整改措施

1.房山线乘务中心要继续加强对操规的培训;针对单司机制条件下,发生车辆故障后的处理办法进行演练;强化车辆基本控制原理的讲解,提高乘务员应急故障处理实战能力,防止车辆故障影响扩大。

2.房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查,制定专项防范措施及应急处置预案,在彻底消除故障隐患之前,防止类似问题再次发生。

3.运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析,并联系京车装备有限公司,制定相关整改措施,彻底解决车辆故障隐患。

3.各检修中心对车辆隐患进行全面排查,完善监控措施,制定应急处置方案,并及时通报乘务中心。

4.组织公司所属各条线路相关单位,针对不同线路的特点和需求,进行站车联动演练,提高“站车一体化”工作效果,减少车辆故障对运营线的影响。

5.将此事故制作成案例教育全体职工,深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处置能力。

案例六:“3.5”5号线列车救援

发生时间:2013年3月5日5时38分 发生地点:立水桥南站 事故类型:列车救援 事故定性:A类一般事故

事故影响:造成停运8列,到晚5分以上7列,中途清人折返1列,调表30个。

事故经过

2013年3月5日,D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务,1#车操纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车,列车TMS显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on,全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查,分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验,全列紧急不缓。与行调联系说明情况,得到许可后进行EUM位试验,故障仍不消失。

司机前往尾车6#车进行换头试验,全列紧急制动经试验仍不缓解,向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务,立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕,TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。 事故原因分析

(一)事故发生直接原因: 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、287号接线外皮破损,出现正极接地。

(二)间接原因:一是管理规定不完善、不明确,导致车辆检修工作缺乏监管;二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位,未检出车辆隐患,致使车辆“带病”上线。 事故处理

5号线检修中心承担全部责任,对相关责任人、责任单位进行考核。 整改措施

1.要针对此次救援事故,结合本单位工作实际开展安全大讨论,对日常工作中可能存在的安全隐患进行排查并制定出可行措施。

2. 各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程,要落实各项既有标准和流程,开展全面的车辆普查,重点关注车辆接线、密封圈等部位。

3.各检修中心要加大检修力度,及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换,确保上线列车质量。

4.各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育,强化责任意识,认真开展各项演练,做到出现突发情况,员工能够从容应对,将故障对运营的影响控制在最小限度。

案例七:“3.15”1号线列车救援 发生时间:2013年3月15日8时00分

发生地点:木樨地站

事故类型:列车救援

事故定性:B类一般事故

事故影响:造成停运8列,到晚5分以上7列,中途清人折返1列,调表30个。 事故经过

2013年3月15日8时00分,G454车在木樨地上行站台发车时,司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位,列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾

车进行推进试验,故障仍然存在,列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后,司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失,继续执行调度命令,8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。 事故原因分析

(一)事故发生直接原因:列车运行中发生三个VVVF故障,在列车发生故障后,司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》,发生车辆故障后,未按规定按压司机台上的【复位】按钮,致使车辆故障未排除,故障影响扩大,最终造成列车在运营线救援的事故。 (二)间接原因:一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处置过程中违反操作要求,不能把正确的处置程序应用到实际中,体现出自身岗位技能较差。

二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够,同时培训过程中缺乏必要的深度,没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。 三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高,对已发现的车辆隐患未能采取有效措施,反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法,然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行,体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足,相关措施在执行方面还不够细化,导致员工未能在岗位上正确实施相关措施,在处理故障时产生偏差。 四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作,检修中心针对未改造的车辆,主动维修工作意识不强,落实监管监控责任不到位,对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大,导致普查及整改工作未实现预期效果。 五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故,职能部室也未能结合事故的发生,举一反三,汲取教训,对照隐患管理“三个逐一”的要求,认真分析查找问题,严格履行管理工作职能,组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。 事故处理

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定,此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。 整改措施

1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程,对隐患整改全过程进行监管,及时掌握整改信息,制定专项预案,采取有效措施确保相关预案落实到位。

2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足,未将相关隐患内容纳入隐患数据库中,检修中心要再次对运营车辆进行排查,建立车辆隐患数据库,制定隐患整改措施,完善车辆故障跟踪机制,实现对车辆故障及整改进度的实时监控。

3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法,再次对1号线乘务员进行培训,确保全员掌握相关的故障处理方法,同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示,提示乘务员此故障现象及正确的处理方法,防止救援事故再次发生。

4.加大乘务员培训力度,提高培训效果。主要是更新培训教育方法,扩展培训内容,提高培训效果的检验力度,依据培训效果,不断修正培训工作的思路,注重对基层培训人员的教育,提高培训工作的效果,不断强化乘务员故障处理实战能力。

5.对车辆故障情况进行总结,教育乘务员更加全面的掌握列车可能发生的各种故障,掌握相应的故障处理方法。

6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动,要举一反三,深刻吸取事故教训,牢固树立安全运营无小事观念,增强居安思危意识,对职工进行教育,使职工充分认识自身岗位的重要性,提高职工的岗位责任意识,同时加大日常工作中对于关键点的把控,防止各类事故的发生,确保运营安全稳定。

2014年坠轨事故

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