变电部分案例分析（5题）
【1】变电站技改工作中人身触电死亡事故。（安全情况通报 2010年第4期） （一）事故经过
2010年8月19日，一座220kV变电站进行技术改造工程，主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kV高压柜及其他部分一次设备。
涉及单位有供电公司（建设单位）、施工单位、设计单位、监理单位、设备生产厂家。 10kVⅠ段高压柜于2010年5月21日开始施工（当时10kVⅠ段电压互感器高压柜安装也是此班组施工），施工单位变电工程分公司于2010年5月27日向供电公司生产技术部提交了10kVⅠ段高压柜的竣工报告。5月28日，生产技术部组织变电运行分公司、变电检修试验分公司、电力调度中心相关人员对变电站10kVⅠ段电压互感器进行了验收，当时发现电压互感器未按招标文件要求提供二次补偿绕组，后告知厂家，厂家答应重新发货（带二次补偿绕组电压互感器）。由于该缺陷暂不影响运行，考虑到10kVⅠ段母线带有重要负荷，6月7日18时37分10kVⅠ段母线电压互感器投入运行。
在厂家发送带二次补偿绕组的电压互感器到货后，供电公司8月17日安排由施工单位变电工程分公司进行技改，8月19日对电压互感器进行更换。
8月18日20时，220kV变电站收到施工单位变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为\Ⅰ段电压互感器更换\，工作票编号为\变电站201008015\，工作负责人为徐×，工作票签发人为彭×。
8月19日7时10分，变电站值班员汪×接到地调洪×关于10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何×，填写并执行\变电站201008015号\操作票，于7时23分完成操作，将10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修。
变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在Ⅰ段母线电压互感器柜悬挂\在此工作\标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和\止步，高压危险\警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电，变电站运行人员（工作许可人）何×与工作负责人徐×等人一同到现场只对10kVⅠ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何×许可了工作。工作负责人徐×带领工作班成员何×、袁×、汪×、石×4人，进入10kV高压室Ⅰ段电压互感器间隔进行工作，工作分工是何×、石×在工作负责人徐×的监护下完成电压互感器更换工作，袁×、汪×在10kV高压室外整理设备包装箱。
8时30分，10kV高压室发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者9天后死亡。
检查发现：根据设计要求，10kV母线电压互感器和避雷器均装设在10kV母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见图1）。而厂家在实际接线中，仅将10kV母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kV避雷器直接连接在10kV母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设计、施工、运行单位，导致拉开10kV母线电压互感器9511小车后，10kV避雷器仍然带电（见图2）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kVⅠ段母线设备柜内（见图3），检修人员在工作过程中，触碰到带电的避雷器上部接线桩头，造成人员触电伤亡。
（二）请进行事故原因要点分析（1）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与办公协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接愿意和主要原因。（2）供电公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，新设备交接验收不规范等问题是造成本次事故的重要原因。（3）施工单位施工组织和现场安全管理、技术管理不到位，《国家电网公司电力安全工作规程》和《该省电力公司电气两票管理规定》执行缺位，现场作业过程中危险点分析和控制弱化，安全意识不强是导致事故的直接原因。（4）供电公司220KV变电站运行维护工作不到位，《国家电网公司电力安全工作规程》等规章制度执行不严现场验电范围不全面未补充实施接地安全措施，是造成本次事故又一直接原因。（5）监理单位未能认真履行工程监理职责，在组织对开关柜验收及安装施工过程中，监督把关不严，未能发现电压互感器设备接线错误等安全隐患是造成本次事故的次要原因。
图1 国网典设图（工程设计图） 图2 厂家实际接线图
图3 现场示意图
【2】设备缺陷处理工作中人身触电死亡事故。（安全情况通报 2007年第9期） （一）事故经过
2007年8月19日，一座110kV变电站10kV河桥Ⅱ线314线路发生单相接地，经查系314开关下端到P1杆上3147出线隔离开关（刀闸）电缆损坏，需停电处理。
20日晚，生技股主任胡×、生技股线路专责朱×、变检专责刘×、变检班班长龙×、配网110班副班长朱×在生技股办公室商量处理方案。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班班长龙×担任工作负责人。同时决定由配网110班更换3087、3147隔离开关（刀闸）（因刀闸合不到位），班长王×为工作负责人。
21日，配网110班王×持事故应急抢修单，负责3087、3147两组隔离开关（刀闸）更换工作；变检班龙×持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。12时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。
16时30分，配网110班完成3087、3147两组隔离开关（刀闸）更换、拆除现场安全措施后，由工作负责人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。
17时30分，电缆中间头处理工作将要结束，线路专责朱×电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。
18时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙×说要带人去变电站内恢复314间隔柜内电缆接线，当时刘×说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙×说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。
18时22分，龙×在变电站控制室内向调度员段×汇报说：\老段，我工作搞完了，向你（二人开始开玩笑，调度：向老人家汇报啊；龙×：向老人家汇报）汇报\。
18时25分，龙×与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥Ⅱ线P1杆工作现场，也没