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肠外与肠内营养临床应用原则
（摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients ”）
前言
ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。
临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。
? “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标：
1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展；
2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导；
3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 ? 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果； B. 其可靠性根据设计严谨、非随机的研究结果； C. 其可靠性根据专家观点、大多数编者们的意见。 ? 营养支持途径的选择：
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营养评估 ? 营养普查 1.凡卧床、医院、家庭或其它场所的所有病人在初次诊察时必须包括整体性的营养普查（C）； 2.健康卫生机构应规定负责营养普查的人员以及具体营养普查应包括哪些内容（C）； 3.营养普查不能只做一次，应定期重复（C）。 ? 营养评估
1.当病人经营养普查后被确认处于危险的营养状态时，无论其处于何种监护级别，都应对其进行正规的营养评估（C）；
2.当不能直接获得营养评估的结果时，可采用临床方法（病史和体检）及生化指标来作评估，判断病人是否存在营养不良（C）；
3.必须向病人的监护人员提供一个书面的总结报告，内容包括：所作营养评估的目的和采集到的具体数据，存在营养不良风险程度的具体级别，和营养监护计划的细节（蛋白质、热卡、和微营养素需求量，营养给予的途径，和治疗目标及监护指标等），再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见（C）。
营养支持的实施
? 营养支持的适应证
1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时，就必须进行营养支持（B）；
2.当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养（B）； 3.在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养（B）； 4.当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7至14天时，必须开始对病人实施营养支持（B）。
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家庭营养支持
1.在医院外接受治疗的病人若经口摄食无法满足其营养需求时，应开展家庭营养支持（B）； 2.开展家庭营养支持时，只要可行就应采用家庭肠内营养的途径（B）；
3.在实施家庭营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能或仅通过肠内营养仍无法获得足够的营养时，需要使用家庭肠外营养（B）。 成人正常营养需求
1.决定营养需求，必须针对病人个体的具体情况，以病人机体组成和功能的评估作为基础，根据病人的具体生理情况和病理情况，确定一个可以接受的范围（B）。
营养支持实施的通路 ? 肠道内途径
1. 在选择肠内营养进入途径时，必须考虑到病人的胃排空情况、胃肠道解剖特点和吸入的风险性（B）；
2.需要放置鼻肠管时，应首先尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术，当不成功时，可采用荧光镜或内窥镜引导的技术（A）；
3.鼻胃管或鼻肠管置管结束后，必须经X线透视确认喂养管末端到达正确位置（B）； 4.营养液开始输注后必须定时检查胃潴留量，当连续两次的检查结果超过200毫升时，应暂停输注（A）；
5.在持续管饲输注的每4小时，每次间歇输注的前后，以及每次通过喂养管给药的前后，应常规用20至30毫升温开水冲洗喂养管道（A）；
6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控，应制定一个标准化的方案（B）。
? 肠外途径
1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房（A）；
2.置管后应通过胸部X线透视检查，除非经介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管（B）；
3.通过中心静脉插管时，应采取全方位屏障预防措施（B）； 4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒（B）；
5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒（C）； 6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换（A）；
7.在高危病人中和高危情况下，建议使用抗菌导管（B）； 8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗（B）；
9.对接受肠外营养的病人，应有专门护理人员对静脉输注设备进行护理（B）。 ? 营养支持效果的监测
1.在营养支持开始前的营养评估中必须列出营养支持的目标，包括营养状况和病人转归（C）；
2.在营养支持治疗过程中，营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测（B）； 3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进行阶段性比较，以监测治疗的效果（C）。 ? 并发症的监控
1.有“再喂食综合征”风险的营养不良病人，在刚开始实施营养支持时，应密切监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标（B）；
2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人，在刚开始实施营养支持时，葡萄糖的输注速率应缓慢，并密切监测其血糖和尿糖水平（C）；
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