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1．病因与诱因
（1）原发性肾脏疾病 如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等，我国以慢性肾小球肾炎较多见，占50%~60%。
（2）继发于全身疾病的肾脏病变 如糖尿病肾病、高血压肾病等，国外最常见的是糖尿病肾病。
（3）慢性尿路梗阻性肾病 如结石、前列腺肥大等。 （4）先天性疾病 如多囊肾、遗传性肾炎等。
常见的诱发因素有感染、大量摄入蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血容量减少、应用肾毒性药物、严重高血压或降压过速过低、尿路梗阻等，但感染是最常见的诱因。 2．发病机制
目前尚不明确，主要有以下几种学说：
（1）健存肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，而残余肾单位代偿地增加排泄负荷，肾实质疾病的破坏继续进行，健全肾单位越来越少，最后出现肾衰竭的临床表现。
（2）矫枉失衡学说 当出现肾衰竭时，就有一系列的平衡紊乱，为了纠正平衡紊乱，机体进行代偿调节以达到新的平衡，从而给人体带来新的损害。如当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能继发性亢进，以促使肾排磷。此时血磷虽有所下降，但甲状旁腺功能亢进又引起新的损害。
（3）肾小球高灌注、高压、高滤过学说 随着肾单位破坏增多，残留肾单位的肾小球内存在着高灌注、高压力、高滤过现象，从而促使膜细胞和基质增生，进而导致肾小球硬化，使肾功能恶化。
三、临床表现（★★★）
1．水、电解质和酸碱平衡失调
（1）脱水或水肿 当摄入量或补液量过多时可导致水肿、稀释性低钠血症、高血压。若限制水分摄入或应用强效利尿剂可引起脱水。
（2）低钾血症或高钾血症 由于大量应用排钾利尿剂又没有及时补钾可导致低血钾。而尿液排钾降低、体内蛋白质分解代谢增加、酸中毒、大量输入库存血或摄入过多含钾食物等可引起高血钾。
（3）代谢性酸中毒 为肾小球虑过功能降低使酸性代谢产物排出减少，加上肾小管排H+和保存HCO-3的能力下降等因素所致。
（4）低钙血症、高磷血症可产生肾性骨病。血镁多轻度升高。 2．各系统症状
（1）消化系统 多表现为食欲减退、腹部不适，是病人最常见、最早出现的症状。此外可出现口腔有氨臭味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、上消化道出血等。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等有关。
（2）心血管系统 ①高血压：尿毒症时约80%以上的患者有高血压，主要与水钠潴留有关，部分与肾素增高有关。②心力衰竭：是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。③心包炎：主要见于透析不充分者，多与尿毒素沉积有关，临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。尿毒症心包炎是病情危重的表现之一。④动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。
（3）呼吸系统 体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎” ；酸中毒时呼吸深而长。可有咳嗽、咳痰、胸部疼痛等症状。
（4）血液系统 ①贫血：可出现程度不等的贫血，为肾衰竭病人必有的表现，属正常
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细胞正常色素性贫血，最主要原因是肾素产生的红细胞生成素减少，其它原因还有铁摄入不足、叶酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、红细胞寿命缩短等。②出血倾向：常表现皮下出血、鼻出血、月经过多等。③白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。
（5）神经系统 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神经精神症状，后期可出现性格异常、抑郁、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期常有周围神经病变，以下肢受累多见。
（6）皮肤症状 常见皮肤瘙痒，与尿素霜的刺激和甲状旁腺功能亢进引起钙盐沉着于皮肤有关。病人面色较深而萎黄，轻度浮肿，称尿毒症面容，与贫血、尿毒素沉积有关。
（7）骨骼系统 慢性肾衰可引起肾性骨营养不良，简称肾性骨病依常见顺序排列为：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，表现为骨酸痛、行走不便。肾性骨病是由于骨化三醇缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、代谢性酸中毒等所至。
（8）性功能障碍 小儿性成熟延迟，女性月经不规则，甚至闭经，男性性欲缺乏甚至阳痿。
（9）代谢紊乱 可出现病人体温常偏低、内分泌失调、碳水化合物代谢异常、脂代谢异常等。
四、辅助检查（★★★）
1．血液检查 可有正细胞正色素性贫血及血小板减少，血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。合并感染时有白细胞增高。
2．尿液检查 尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。红细胞、白细胞，若数量增多表示病情活动或感染。尿比重降低。
3．肾功能检查 内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮增高。
4．其他 血清电解质：血钙偏低，血磷增高，血浆白蛋白降低。血气分析有代谢性酸中毒。B超可见双肾体积变小。
五、治疗要点（★）
1．治疗原则 积极治疗原发病，及时去除诱发因素，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的重要措施。
2．延缓慢性肾衰竭的发展
（1）饮食治疗 饮食治疗可以延缓肾单位的破坏速度，缓解尿毒症的症状，因此慢性肾衰的饮食治疗非常重要。见本节护理措施。
（2）必需氨基酸的应用 对于各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，为了维持良好的营养状态，必须加用必需氨基酸。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使尿素氮下降，改善尿毒症症状。
（3）控制高血压和（或）肾小球内高压力 肾小球内高压力会促使肾小球硬化；全身性高血压不仅促使肾小球硬化，且能增加心血管并发症的发生，故必须控制。对容量依赖型高血压，限钠限水，配合利尿剂及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转化酶抑制剂。
（4）其他 积极治疗高脂血症、有痛风的高尿酸血症。 3．对症治疗
（1）感染 积极控制感染，避免使用肾毒性药物。
（2）纠正水、电解质、酸碱平衡失调 代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠，严重者静脉滴注。在纠正酸中毒过程中应同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。
（3）贫血 透析、补充叶酸和铁剂均能改善贫血。而使用重组人红细胞生成素皮下注射疗效更显著。
（4）肾性骨病 服用骨化三醇能提高血钙，对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除
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对纤维性骨炎、转移性钙化有效。
4．替代治疗 尿毒症患者经药物治疗无效时，透析和肾移植是替代肾功能的治疗方法。 六、护理问题（★★★）
1．体液过多 与肾小球滤过率降低、水、钠潴留有关。
2．营养失调： 低于机体需要量与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。 3．有感染的危险 与营养不良、贫血、透析治疗有关。 4．有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒有关。 5．焦虑 与病情反复发作、疾病预后不良有关。
6．活动无耐力 与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关。
七、护理措施（★★★★） （一）一般护理
1．休息 以休息为主，尿毒症期应卧床休息。 2．饮食护理
（1）优质（高生物效价）低蛋白质饮食：根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量。GFR ＜50ml/min时应控制蛋白质的摄入量，其中60%应为优质蛋白；当GFR＞20ml/min时每日蛋白质摄入量为（0.6g/ kg +5g）；10ml/min＜当GFR＜20ml/min时，每日摄入量为0.6g/ kg；当GFR ＜5ml/min时每日摄入量为20 g，此时需用必需氨基酸疗法。对肾衰竭行透析治疗者，因透析过程中会丢失部分氨基酸和小分子蛋白质，应增加蛋白质的供应，其中蛋白质摄入量应为每千克体重1.2g左右。
（2）热量：病人每日应摄入足够的热量以防止体内蛋白质的分解。每日应供热量126kj／kg (30kcal／kg),主要由碳水化合物和脂肪供应。
（3）水、钠：控制水钠摄入，严重水肿者入液量一般为前一日的尿量加上500ml。 （4）其它：高钙低磷饮食，改善病人食欲，补充各种维生素。
3．病情观察 观察意识状态、生命体征。定期检测尿液、血电解质、肾功能。注意体重，准确记录出入量。
4．对症护理
（1）胃肠道症状 注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯。肾衰伴有严重的氮质血症的病人，每晚临睡前应适当饮水，以增加夜尿，避免次晨血液浓缩使氮质浓度增高而加重恶心、呕吐。这是最重要的护理措施之一
（2）神经系统症状 安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。 （3）心血管系统症状 高血压患者给予降压药，注意药物副作用，出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。
（4）造血系统症状 有出血倾向时应避免使用抑制凝血的药物，如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。
（5）高钾血症 观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系；采集血钾标本时针尖要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果；忌进食含钾高的食物或药物，忌输库存血（因含钾量较高）。
（6）加强皮肤护理 因病人常有皮肤瘙痒不适，抓伤后极易感染，故应剪指甲，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。对有严重水肿的病人尤其要保护皮肤，防止压疮。
八、健康教育
1．生活指导 注意劳逸结合，严格遵守饮食原则，注意水钠限制和蛋白质的合理摄入。 2．预防指导 避免加重肾功能恶化的诱因。
3．用药指导 严格遵医嘱用药，避免使用肾毒性的药物。
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4．透析治疗 慢性肾衰的病人应注意保护和有计划的使用血管，以备血液透析治疗。
【真题解析】
1． 石先生，男，56岁，患尿毒症，精神萎靡。下腹无胀满，24 h尿量为60 ml。请问病人的排尿状况属于
A. 正常 B. 无尿 C. 少尿 D. 尿潴留 E. 尿量偏少
答案：B（考点：少尿的定义）
解析：这是记忆性题目，主要考正常尿量、无尿、少尿、尿潴留的定义，24小时尿量少于100ml称少尿，所以答案是B。
2． 护理肾功能衰竭少尿期患者，下列叙述哪项正确 A. 大量补液 B. 摄入含钾食物 C. 禁用库存血 D. 及时补充钾盐 E. 加强蛋白质摄人
答案：C（考点：护理措施）
解析： 因为少尿期，有水肿、高血钾、血尿素氮增高，所以不能大量补水、补钾、加强蛋白质的摄入，而库存血含钾量较高，所以要忌用。
3． 急性肾衰少尿或无尿期饮食的处理不正确的是 A. 热量供应以蛋白为主 B. 热量供应以糖为主 C. 可给适量的脂肪乳剂 D. 高维生素 E. 高热量
答案：A（考点：饮食的护理）
解析：因为如果摄入蛋白质过多，蛋白质的代谢产物（血尿素氮）就多，所以要给高热量，以糖为主，能减少机体蛋白质的分解；可给适量的脂肪乳剂和高维生素制剂。
4． 慢性肾功能衰竭时尿中可见 A. 脂肪管型 B. 红细胞管型 C. 颗粒管型 D. 蜡样管型 E. 透明管型
答案：D（考点：肾衰尿检）
解析：尿沉渣中有蜡样管型对慢性肾功能衰竭有诊断意义。
5． 尿毒症最早出现的症状是 A. 厌食、恶心、呕吐
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B. 嗜睡，定向力障碍 C. 咳嗽，胸痛 D. 皮肤黏膜出血 E. 血压升高
答案：A（考点：临床表现）
解析：这是记忆性题目，尿毒症最早出现的症状就是消化道症状。
6． 一慢性肾炎尿毒症期患者，近一个月来厌食、皮肤瘙痒，前日起呕吐，体检血压23／16 kPa(172／120mmHg)，神清，贫血貌，心肺检查无异常。Hb 50g／L，尿蛋白(+)，比重1.010，血肌酐795umo／L，血钾4.0mmol／L，护理该患者，最重要的是
A. 每日测血压2次 B. 每日测体重1次 C. 每日测体温1次 D. 每日记录出入液量 E. 检查每日尿液化验结果 答案：D（考点：护理措施）
解析：因为肾功能严重受损对水的调节能力下降，当摄入液体量过多可导致水肿，表现高血压、稀释性低钠血症、体重增高等；限制摄入量可导致脱水。
7． 诱发尿毒症的主要原因是 A. 贫血 B. 心力衰竭 C. 酸中毒 D. 感染
E. 电解质紊乱
答案：D（考点：主要诱因）
解析：肾功能不全加重的诱因常见的是血容量不足，饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等，其中感染是最常见的诱因，所以答案是D。
8．长期卧床的慢性肾功能不全病人，其水肿的分布特点是 A. 以踝内侧明显 B. 以胫前部明显 C. 以颜面部明显
D. 以腰背部、骶尾部明显 E. 以四肢明显
答案：D（考点：水肿的特点）
解析：水肿受重力的影响，体位低处水肿显著，所以答案是D。
9． 肾功能不全的早期表现是 A. 内生肌酐清除率(20ml／min) B. 血尿素氮＞5mmol／L C. 血肌酐＞50umol／L D. 夜尿量＞750m1
E. 15分钟酚红排泌率＜25％
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