许可人权利告知书
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依据《中华人民共和国行政许可法》第七条的规定，你（单位）在申请《药品经营许可证》及其相应变更时，依法享有陈述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。
特此告知
齐齐哈尔市食品药品监督管理局
年 月 日
申请人：（签字）
承 诺 保 证 书
齐齐哈尔市食品药品监督管理局：
本企业在申请 时，按法律、法规及申报程序的规定，申请企业（人）承诺提供的所有材料真实、合法、有效，所有从业人员无法律规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，申请企业（人）保证自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。
承诺企业（人）：公章
负责人签字： 经办人签字： 签署日期：
拟办药品经营企业法人（负责人）履历表
姓 名 职 称 执业资格 身份证号 企业名称 工作单位、部门 性 别 学 历 联系电话 职 务 贴照片处 起止时间 工 作 简 历 有无《药品管理法》第76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职 （身份证复印件粘贴处） （单位盖章） 年 月 日
注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定
情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药品经营企业质量负责人履历表
姓 名 职 称 执业资格 身份证号 企业名称 工作单位、部门 有无《药品管理法》第76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职 （身份证复印件粘贴处） （单位盖章） 年 月 日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。
职 务 性 别 学 历 联系电话 贴照片处 起止时间 工 作 简 历
拟办药品经营企业驻店药师履历表
姓 名 职 称 执业资格 身份证号 企业名称 起止时间 工 作 简 性 别 学 历 联系电话 工作单位、部门 职 务 贴照片处 历 有无《药品管理法》第76条、第 83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职 （身份证复印件粘贴处） （单位盖章） 年 月 日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。