熊丽辉中医诊断学讲稿()

中 医 诊 断 学(72学时) 主讲:熊丽辉

腰部绵绵作痛,酸软无力——肾虚

腰刺痛,固定不移,不能转侧俯仰——瘀血阻络或腰椎病变 7.四肢痛:指四肢的肌肉、筋脉关节等部位疼痛的症状。 肢体关节游走性疼痛——风痹(行痹) 肢体关节痛剧,发凉——寒痹(痛痹) 肢体关节疼痛,沉重不移——湿邪(着痹)

肢体关节酸痛——脾胃虚损(水谷精微不能达于四末) 足跟或胫膝酸痛——肾虚 8.周身痛(自学) 四、问头身胸腹

指问头身胸腹除疼痛以外的其他不适或异常。 (一)头晕

头晕是患者自觉头脑有晕旋之感,轻者闭目自止,病重者感觉自身或景物旋转,站立不稳。风、火、痰、瘀、虚导致清窍失养

头晕而胀,烦躁易怒,舌红,脉弦数者——肝火上炎或肝阳上亢 头晕胀痛,耳鸣,腰膝酸软,遗精,舌红少苔,脉弦细——肾虚精亏 头晕面白,神疲体倦,舌淡,脉弱——气血亏虚

头晕且重,如物裹缠,胸闷呕恶,舌苔白腻者——痰湿内阻(清阳不升所致) 若外伤后头晕刺痛者——瘀血阻滞,脉络不通 (二)胸闷

胸部有痞塞满闷之感,谓之胸闷,或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。

胸闷、心悸、气短者——心气不足、心阳不足; 胸闷痰多者——痰饮内停

胸闷气喘,少气不足以息——肺气虚或肾气虚 (三)心悸

病人自觉心跳不安的症状。多是心神或心脏病变的反映。

由于受惊而致心悸,或心悸易惊,恐惧不安者,称为惊悸。常由外因所引起,多时发时止,病情较轻,心之用病。

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心跳剧烈,上至心胸,下至脐腹者,谓之怔忡。常是惊悸的进一步发展,多由内因所引起,劳累即发,持续时间较长,其病情较重,心之体病。 (四)胁胀

胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉,称为胁胀。多见于肝胆病变。如胁胀易怒,多为情志不舒,肝气郁结;胁胀口苦,舌苔黄腻,多属肝胆湿热。

(五)脘痞

患者自觉胃脘部胀闷不舒,谓之脘痞,或称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。 脘痞,嗳腐吞酸者——食积胃脘 脘痞,食少,便溏者——脾胃虚弱 脘痞,饥不欲食,干呕——胃阴亏虚 (六)腹胀

患者自觉腹部胀满痞塞不舒,如物支撑,称为腹胀。喜按属虚,多因脾胃虚弱,失于健运所致;拒按属实,多因食积胃肠,或实热内结,阻塞气机而引起。

腹胀如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴露者——臌胀。 (七)身重

身体有沉重酸困的感觉,谓之身重。本症大多与肺、脾二脏病变有关。 身重、浮肿——水湿泛溢肌肤;

身重,嗜卧,疲乏——脾气虚(不能运化精微达四肢,肌肉)

温热之邪,耗伤气阴,机体失却濡养,也可有身重之感。 (八)麻木

患者肌肤感觉减退,甚至消失,谓之麻木,亦称不仁。中风先兆。

麻木多因气血亏虚,或肝风内动,或湿痰瘀血阻络所致,临床应结合伴随症状进行鉴别。

(九)阳萎 (十)遗精 五、问耳目

肾开窍于耳,手足少阳经脉分布于耳,耳为宗脉之所聚;肝开窍于目,目为五脏六腑精气所注之处。可了解肝、胆、肾、三焦和其他脏腑的病变。

(一)问耳

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《医学入门》所说:\耳鸣乃是聋之渐也。\二者症状虽有不同,但病因病机基本一致。

1.耳鸣、耳聋:

耳鸣:患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣,或如潮声,妨碍听觉的,称为耳鸣。 耳鸣有虚实之分,

实:突发耳鸣,声大如蛙聒,或如潮声,按之鸣声不减者。多因肝胆火盛,上扰清窍所致。

虚:渐觉耳鸣,声音细小,如闻蝉鸣,按之鸣声减轻或暂止者,常是肝肾阴虚,肝阳上扰所致;或由肾虚精亏,髓海不充,耳失所养而成。

耳聋:患者有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失,不闻外声,谓之耳聋,亦称耳闭。

实:一般耳暴聋者,多属实证。常由肝胆火扰,肝阳上亢,痰火壅结,气血瘀阻,风邪上袭,药物中毒。

虚:久病耳渐聋者,属于虚证。多因肾精亏虚,肝血、肝阴不足,脾虚,清阳不升。

此外,年老耳渐聋者,一般是生理现象,多是精衰气虚之故。 2.重听 听力减退,听音不清,声音重复,称为重听。

日久渐致重听,以虚证居多。常因肾之精气虚衰,耳窍失荣所致。多见于年老体衰的患者。

若耳骤发重听,以实证居多。常见原因是痰浊上蒙,或风邪上袭耳窍。 3.耳胀、耳闭

耳胀:指自觉耳内胀闷不适的症状。

耳闭:指耳内胀闷且有堵塞感,听力减退的症状。

病机为风邪侵袭,经气痞塞,痰湿蕴结于耳,或邪毒滞留,气血痰阻所致。 (二)问目

1.目痒 是指眼睑、眦内或目珠有痒感,轻者揉拭则止,重者极痒难忍。

如两目痒如虫行,畏光流泪,并有灼热之感,是肝经风火上扰所致。若两目微痒而势缓者,多属血虚,目失濡养所致。

2.目痛 单目或双目疼痛,谓之目痛。

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目痛原因较为复杂,一般痛剧者,多属实证;痛微者,多属虚证。目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒——肝火上炎

目赤肿痛,羞明眵多——风热之邪上行(为暴发火眼或天行赤眼)目微赤微痛,时痛时止,并感干涩——阴虚火旺

3.目眩 视物旋转动荡,如在舟车之上,或眼前如有蚊蝇飞动之感,谓之目眩,或称眼花。

目眩的病机有虚有实。

实:风火上扰清窍,或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实,多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。美尼尔,常伴有胸闷、恶心、头晕、肢麻,苔腻,痰湿上蒙所致(体位改变明显)。

虚:气虚、血虚、阴精不足,以致目窍失于充养所致的目眩属虚,常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象,多见于年老体弱,或久病体衰之人。

4.目昏、雀盲、歧视

视物昏暗不明,模糊不清,称为目昏。见于久病、虚证、老年人。

若白昼视力正常,每至黄昏视物不清,如雀之盲,故称雀盲,或称雀目、鸡盲、夜盲,肝虚为患。

视一物成二物而不清,谓之歧视,或称视歧。

目昏、雀盲、歧视多由肝肾亏虚,精血不足,目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。

六、问睡眠

正常情况下,卫气昼行于阳经,阳气盛则醒;夜行于阴经,阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说:\阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。

《灵枢·大惑论》:“阳入于阴谓之寐,卫气昼行于阳经,阳气盛则醒,夜行于阴经,阴气盛则眠”。

(一)失眠:失眠又称“不寐”,临床上指病人经常不易入睡,或睡后易醒,难以复睡,或时惊醒睡不安宁,甚至彻夜不眠的症状。阳不入阴,心神不安的病理表现。 ? 虚证:心肝血虚、阴虚火旺、心胆气虚

实证:心火、肝火、痰热、食积、瘀血等

(二)嗜睡:嗜睡又称\多眠\。临床上以精神疲倦,睡意很浓,经常不自主地入睡的

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症状。阳虚阴盛,阳不出阴。

兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡——痰湿困脾 饭后困倦易睡,兼见食少纳呆、少气乏力——脾气虚弱 病人极度衰惫,神识朦胧,困倦易睡,肢冷脉微——心肾阳衰 病人昏睡谵语,身热夜甚,或发斑疹,舌绛脉数——温病热入营血 七、问饮食与口味

问饮食及口味,是对病理情况下口渴、饮水、进食、口味等的询问与辨证分析。应注意询问有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少、食物的喜恶 、口中有无异常味觉和气味等。

(一)口渴与饮水:

了解病人津液的盛衰和输布情况,以及证候的寒热虚实。

如《景岳全书·传忠录》说:\渴与不渴,可以察里证之寒热,而虚实之辨亦从以见。

1.口不渴饮:指口不渴,亦不欲饮。提示津液未伤,见于寒证、湿证病人,亦可见于虽非寒证而体内亦无明显热邪的病人。

2.口渴欲饮:即病人口干, 欲饮水,饮水则舒。提示津液耗伤或阳气亏虚,津不上承。

分为大渴喜饮、渴不多饮、口干不欲饮 (1) 大渴喜饮

大渴喜冷饮兼见面赤壮热,烦躁多汗,脉洪大——里热炽盛 大渴喜热饮,但饮量不多,或水入即吐——痰饮内停 特殊情况:

口渴多饮,多尿,消瘦——消渴病 口渴,尿多——尿崩症

发热,口渴,少汗,小便清长——小儿夏季热

(2)渴不多饮:有口干或口渴感觉,但又不想喝水或饮水不多。是轻度伤津液或津液输布障碍的表现 。

兼见头身困重,身热不扬,脘闷苔腻——湿热证 兼身热夜甚,心烦不寐,舌红降——热入营血

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