熊丽辉中医诊断学讲稿()

中 医 诊 断 学(72学时) 主讲:熊丽辉

(3)口干不欲饮

兼见潮热、盗汗、颧红等症——阴虚证

口干,但欲嗽水而不欲咽,兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑,脉涩 —— 内有瘀血 (二)食欲与食量:

人的饮食情况与脾胃功能的正常与否关系非常密切。又人以胃气为本,胃气的有无直接关系到疾病的轻重和转归。所以,询问病人的食欲和食量情况,可以了解脾胃功能的强弱、判断疾病的轻重和估计预后的好坏。

李东垣《脾胃论》:―胃中中气盛,则能食而不伤,过时而不饥,脾胃俱旺则能食而肥,脾胃俱虚则能食而瘦,少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾虚而邪气盛也,又有善食而瘦者,胃伏火于气分,脾虚则肌肉削‖。

1.食欲减退:又称为\纳呆\或 \纳少\,即病人进食的欲望减退,甚至不想进食的症状。临床常见以下四种:

食少纳呆,兼见消瘦乏力,腹胀便溏,舌淡脉虚——脾胃气虚 脘闷纳呆,腹胀,兼见头身困重,苔腻脉濡——湿邪困脾 纳呆少食,脘腹胀闷,嗳腐食臭者——食滞胃脘

此外,如已婚妇女停经,厌食呕吐,脉滑数冲和者,为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆,胃失和降所致,不严重者属生理现象,不需治疗。 2.厌食:指厌恶食物,甚至恶闻食臭的症状。

兼脘腹胀满,舌苔厚腻者,为食滞胃脘;厌油腻,肢体困重,湿热蕴脾;厌油腻,胁肋胀痛,口苦泛恶为肝胆湿热。

3.消谷善饥:即病人食欲过于旺盛,进食量多,食后不久即感饥饿的症状。 消谷善饥,口臭便干,伴烦躁、口渴、舌红、苔黄厚——胃火亢盛 消谷善饥,兼多饮、多尿、消瘦——消渴病(胃火炽盛,腐熟太过)

消谷善饥,兼见大便溏泻——胃强脾弱

4.饥不欲食:即病人虽有饥饿感,但不想进食,勉强进食量亦很少的症状。 饥不欲食,胃中灼热感,舌红少苔,脉细数——胃阴不足,虚火内扰所致

5.偏嗜食物或异物:即病人嗜食某种食物或异物。临床常见的有以下两种: 小儿嗜食生米、泥土,兼见消瘦、腹胀腹痛,脐周有包块按之可移者 ,属虫积。

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因饮食不洁,腹内生虫影响脾失运化,机体失养所致。

已婚妇女,嗜酸,停经、恶心、脉滑数冲和者 ,为妊娠,属生理现象,不为病态。

6.食量变化:主要指进食量的变化。除中,为假神。 (三)口味

口味,即病人口中的异常味觉或气味。因脾开窍于口,其他脏腑之气亦可循经脉上至于口,口中的异常味觉,常是脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映。

1.口淡:病人味觉渐退,口中乏味,甚至无味的症状。因脾胃腐熟运化功能低下,病人食少纳呆,故感口淡乏味 ,属脾胃气虚。

2.口甜:病人自觉口中有甜味的症状。

口甜而粘腻不爽——湿热蕴脾,口甜而食少乏力——脾气虚

3.口粘腻:病人自觉口中粘腻不爽的症状。痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。 4.口酸:病人自觉口中有酸味,或泛酸,甚至闻之有酸腐气味的症状。 口中泛酸——属肝胃蕴热(郁久而泛酸)

口中酸馊——伤食(因暴饮暴食,损伤脾胃,食停胃中不化,浊气上泛) 5.口苦:病人自觉口中有苦味的症状。因苦味入心,心属火,又胆液味苦,故火邪炎上或胆气上泛,皆可使口中味苦 ,属热证,胆火上炎或心火上炎所致。

6.口涩:病人自觉口中有涩味,如食生柿子的症状。燥热伤津,脏腑热盛。 7.口咸:病人自觉口中有咸味的症状。因咸味入肾,肾主水,肾病及寒水上泛皆可使口中味咸 ,属肾病及寒证。

此外,由于不同地域,生活习惯不同,病人可有饮食嗜味之异;不同脏腑的疾病也可产生不同的饮食嗜味,如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸等,可作临床参考。

八、问二便

小便可了解津液的盛衰、疾病的寒热虚实。与肺、脾、肾、膀胱有关。

大便可了解脾、胃、大肠的病变。另外,脾胃的功能还需肾阳的温煦,所以从大便的情况,还能了解肾脏的盛衰。

(一)大便:

正常情况:一般1日或隔日1次,通畅、成形,多呈黄色,无脓血与粘液及未消

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化的食物。从大便的次、量、色、形状、感觉去问。

1.便次异常

(1)便秘:大便燥结,排便时间延长,便次减少,或时间虽不延长但排便困难的症状。

大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数——热结便秘、津液不足

大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟 ——寒结便秘 其他:

气虚、血虚、气滞便秘;腹内肿块肠痹(麻痹性肠梗阻),肠结(肠梗阻);肛门疼痛;瘫痪;术后,产后;过服温燥药物;温热病过程中等。

(2)泄泻:大便次数增多,粪便稀薄不成形,甚至呈水样的症状,称为泄泻。

泻下黄糜而臭或下痢脓血——湿热

腹痛肠鸣,泻后痛减,胁胀,每因恼怒紧张而泄泻,脉弦——肝郁乘脾 厌食,嗳腐,腹痛即泻,泻后痛减——食滞肠胃

五更泻:黎明之前,腹部作痛,肠鸣即泻,腰膝痠软,形寒肢冷,脉沉细,肾阳虚衰

其他,痨虫感染,他脏病变影响到肠胃,如肝胆胰的病变等,也可引起泄泻。 2.便质异常:大便质地除干燥和稀溏等异常之外,还可见如下几种情况: (1) 完谷不化,大便中夹有未消化的食物,可见于饮食积滞、脾虚泄泻及肾虚泄泻;

(2)溏结不调:指大便时干时稀的症状。可见于肝郁脾虚,肝脾不调。 (3)脓血便:指大便中含有脓血的症状。痢疾或肠癌。

(4)便血:指血自肛门排出,包括血随便出,或便黑如柏油样,或单纯下血的症状。

远血:先便后血,血色暗红或紫黑,或大便色黑如柏油状者,为远血。多为胃脘部位出血。

近血:先血后便,便血鲜红,血附在大便表面或于排便前后滴出者,为近血,多肛门部位的病变引起。如痔疮。

3.排便感觉异常:排便感觉异常是辨证的重要依据,常见以下几种: (1)肛门灼热:排便时肛门有灼热感,多为大肠湿热。

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(2)里急后重:排便前腹痛,急迫欲便,便时窘迫不畅,肛门重坠,便意频数的症状。痢疾,直肠癌等,为肠道气滞。

(3)排便不爽:排便不通畅,有涩滞难尽之感的症状,肝郁乘脾或大肠湿热。 (4)大便失禁:大便不能控制,滑出不禁,甚至便出而不自知的症状。久泻不愈,为脾肾阳虚,肛门失约所致。

(5)肛门气坠:肛门有下坠感,甚则脱肛,中气下陷。 (二)问小便

成人日间排尿3~5次,夜间0~1次,一昼夜总尿量约1000~2000毫升。大于2500毫升为多尿,少于500毫升为少尿,少于100毫升为无尿,略有臊味,为氨的气味。

1.尿次异常

(1)小便频数:指排尿次数增多,时欲小便的症状。常见于下焦湿热和下焦虚寒。 小便频数、短赤而急迫——下焦湿热(多因膀胱湿热或小肠湿热、气化不利所致)

小便频数而色清量多,夜间明显——下焦虚寒(多因肾气不固、膀胱失约所致) (2)癃闭:小便不畅,点滴而出为癃;小便不通,点滴不出为闭。? 实:瘀血、结石、湿热、败精、手术等阻塞尿路 虚:脾气虚、肾阳虚,气化不及膀胱。 2. 尿量异常

(1)尿量增多:常见于虚寒证及消渴病。

小便清长、量多——虚寒证(阳虚不能蒸化津液,水湿下流于膀胱,而尿清长) 口渴、多饮、多尿、消瘦——消渴病(此为肾阴亏虚、肾阳偏亢,气化太过)

(2)尿量减少:常见于实热、伤津及水肿。

小便短赤、发热面红——实热证(此为热盛伤津所致)

尿少浮肿——水肿病(多与肺失宣通,脾失运化,肾失气化有关)

3.排尿感异常

(1)尿道涩痛:指排尿时自觉尿道灼热疼痛,小便涩滞不畅的症状。实:湿热、结石、瘀血、气滞等阻塞尿路。如淋病

虚:阴虚火旺、中气下陷等。

(2)余溺不尽:指小便之后仍有余溺点滴不净的症状。肾阳亏虚、湿热阻塞。如劳淋、痨淋、精癃(前列腺肥大)等。

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(3)小便失禁:指小便不能随意控制,而自行溢出的症状。二者均为肾气不固、膀胱失约所致。

(4)遗尿:指成人或小儿于睡眠中经常不自主地排尿的症状。禀赋不足、肾气亏虚、脾虚气陷、膀胱虚寒、肝经湿热下注膀胱。

九、问经带

妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理、病理特点,凡一般疾病引起上述方面的异常改变,均可诊为妇科疾病或与妇科疾病有关。

(一)问月经:月经是发育成熟妇女所 特有的一种生理现象,《素问·上古天真论》认为女子\二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下\。因每月有规律地来潮,故又称为月信、信水等。

月经的正常情况是:初潮年龄为13~15岁,周期为28天左右,持续时间为3~5天,经色正红无块,在妊娠期及哺乳期月经不来潮,绝经期年龄约在49岁左右。正常经量为50~80毫升/次。

每两月来月经一次为并月;每三月来月经一次为季经;每一年来月经一次为避年;终生不来月经并能受孕为暗经。

临近月经之前或行经初期,可伴有轻微的小腹胀痛或腰部酸痛,或乳房胀痛,情绪不稳等现象,不影响生活和工作,月经过后自然消失,为正常现象,无需处理。

问月经主要询问月经的周期、行经的天数、月经的色、质、量及闭经、经行腹痛。 1. 经期异常:可分为月经先期、月经后期和月经前后不定期三种: (1)月经先期:指连续2个月经的周期、出现月经提前7天以上的症状。 原因:虚(脾气虚、肾气虚)—— 冲任不固 热(肝郁化热、阴虚火旺)—— 热扰冲任

(2)月经后期:指连续2个月经周期出现月经延后7天以上的症状。虚:血虚,肾精不足,阳气虚(化源不足)

实:气滞血瘀、寒凝、痰阻(冲任不畅)

(3)月经先后无定期:指月经周期时而提前时而延后达7天以上的症状。亦称经期错乱。

虚:脾肾亏虚,冲任失调(血海蓄溢失常) 实:肝气郁滞,气机逆乱。

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