附1：
项目 临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分 手术科室120分） 基本要求 缺陷内容及扣分标准 1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 分值 扣得分 分 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作4 制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底召开科室质控小组会议，1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分 3 内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 3、严格执行医师法、在未取得执业5 医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分 有代表科室特色及水平的技术项目 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加5分 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 1、 有运行病历自查情况记录（每月至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份） 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分 1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分 质 量 管 理 20分 5、 有“三基”培训计划 2 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 医 疗 文 书 6 15分 5
4 3、住院病历书写规范 4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分 扣得分 分 4 1、有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 有患者入、出重症监护室标准及规范 1、无医疗规章制度扣1分 2、无诊疗常规扣1分 3、无技术操作规范扣1分 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分 1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分 2、 无用药指征扣1分 3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分 医 疗 6 服 务 规 范 5 20分 2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范 4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者 抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分 5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分 6.预防用药不规范扣1分 3、合理检查、合理用药、合理治疗。1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病检查、治疗、用药要符合临床诊断，历扣1分 病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规一份病历扣0.5分 定，病程中有记录 1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分 5 4、严格落实临床用血管理制度 2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分 3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分 医 疗 核 心 制 度 30分
5 1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。 1、 查房次数不足、查房形式不规范扣1分 2、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分 2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分 1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分 2、 病历中无会诊记录扣2分 1、 死亡病例未讨论扣1分 2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分 2、 疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主5 持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 3、 会诊制度： 会诊医师应为医疗组长以上人员在5 24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 5 应在患者死亡1周内讨论，由科主任 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 3、 病历中缺讨论记录扣0.5分 1、 未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 1、 早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分 2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分 3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分 扣得分 分 或副主任医师以上人员主持，并记录 于病历中 医 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原疗 则，按科室流程规范要求，接诊做到 合理分流患者。首诊医师不能以任何5 核 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病 情属其他科室疾病，应转科诊治。在心 未确定接受科室前，首诊医师要对患 者全面负责 制 6、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要度 向值班护士说明去向，并携带通讯工 具，值班期间遇有重大抢救、大型手30分 术、突发事件，即刻向上级医师、上5 级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班 4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分 医 疗 2、严格落实危重患者及大型手术患安 者管理制度，加强对危重病人、大型 2 手术病人的管理，并及时填写危重病全 人、大型手术病人报告单、上报医务 科 15分 3、认真落实告知制度，充分尊重患2 者权益 4、制定科室急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握，反应迅速，有明确的 5 人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 抽查内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》程序每人次扣0.5分 内容要求，落实科室防范医疗纠纷及2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣事故发生的重要措施，制定科室《医0.5分 6 疗差错及事故处理制度》，建立医疗3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记差错及事故登记本，对发生的医疗差每发生一次扣0.5分 错及事故要立即报告医务科。 4、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0.5分 对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分 对告知内容不全面，每人次扣0.5分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分 3、 缺抢救设备操作规程扣1分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣1分