0～3岁婴幼儿综合能力发展评估量表
（4月龄）
此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下： 1． 仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能”、“不能”后面的方框中画√；
评价标准：
能——按照题目要求，确实能做到； 不能——按照题目要求，还做不到。
2． 每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答。以“身体运动与控制”分量表为例：
底色标志为灰色的题目对应的序号为10、11、12。
3． 答完底色标志为灰色的题目，再向前做题，到连续6题都答“能”或者该分量表前面没有题了，则停止；
然后向后做题，到连续6题都答“不能”或者该分量表后面没有题了，则停止。 4． 四个分量表答题规则相同。
回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密。
基本信息：
测评日期： 年 月 日 孩子姓名： 孩子生日： 年 月 日 您的姓名： 您的所在地（详细到市/镇）： 这是第 次测评 孩子性别： 男□ 女□ 您常用的联系方式： 1 / 5
评估量表：
第一部分 身体运动与控制 题目序号 题目 选项 ID 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2 / 5
将宝宝竖抱，他能把头直立一会儿，不摇晃吗？ 俯卧时，宝宝的头能抬离床面约45度吗？ 让宝宝站在大人的腿上，宝宝的小腿能够蹬直吗？ 躺着时宝宝自己可以变换身体的位置吗？（例如有想翻身的样子，或睡在床上能自己移到床边） 俯卧时，宝宝的头能够抬离床面90度吗？ 俯卧时，宝宝能做到头和肩抬起，用手肘支撑，胸可以离开床面吗？ 宝宝俯卧时，抬起头，手足能同时啪嗒啪嗒活动吗？ 宝宝睡觉时，能从仰卧翻身到侧卧吗？ 扶着宝宝两腋下站立时，宝宝的腿可以交替弯曲蹬直吗？ 宝宝能从仰卧翻身到俯卧，并能把双手从胸部抽出来吗？ 宝宝俯卧时，可以用手把头和胸撑起来吗？ 在成人扶助下，宝宝坐起时，头部能较硬朗的直立起来吗？ 平躺时会举起腿，看见自己的脚 宝宝能自己靠坐一会，并且双手能自由活动吗？ 大人把宝宝拉起后，放开手，宝宝能自己用手在前面支撑，独坐片刻吗？ 宝宝俯卧时，有手脚划动，想向前爬的样子吗？ 睡眠时，宝宝能够从仰卧翻身到俯卧睡吗？ 宝宝自己能不依靠东西，很稳坐着，同时可以两手玩玩具。 宝宝俯卧时，能手脚用力原地转圈爬吗？ 平躺时，能玩自己的脚，有时会放到嘴里啃。 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 310 16 17 18 19 20 21 314 24 让宝宝趴着，放一个玩具在宝宝够不到的地方逗引他做旋转运动，宝宝能手脚并用原地转圈。 第二部分 探索与操作 能□ 不能□ 315 44 宝宝开始喜欢看自己的手吗？（看的时候比不看的时候多） 45 宝宝喜欢把手放在嘴里吸吮吗？ 46 宝宝高兴时，能表现出手舞足蹈的样子或自己玩时能够发出声音吗？ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 能□ 不能□ 64 65 66 67 68 69 70 71 72 308 73 74 75 76 77 78 312 79 80 81 47 宝宝能够很紧的抓握带柄的玩具（例如哗啷棒）吗？ 48 宝宝看到想要的东西，能去伸手抓握？ 49 宝宝能用双手一起去抓东西吗？（例如想吃奶时，宝宝会用双手抓妈妈的衣服，并想打开触摸妈妈乳房） 50 宝宝能够举起一只手，并用眼睛盯着看吗？ 51 宝宝开始玩手，出现两手手指相碰的样子并不时把手放入口中玩。 52 当宝宝眼前有玩具吸引时，他能主动伸手去抓够吗？ 53 能够伸手较准确的抓够东西 54 宝宝能抓握住自己身边的小玩具或小物品吗？ 55 宝宝能用两手握住一件小玩具，并放入口中吗？ 56 当被大人抱起时，宝宝会注意看大人的脸，并有用手指摸碰大人眼睛、鼻子的表现。 57 宝宝身边的小物品掉在地上，他会注意看吗？ 58 宝宝开始拿小物品敲桌子。 59 宝宝能用双手将纸撕破吗？ 60 把积木放在桌子上，宝宝能耙弄积木，最后以大把抓的方式抓在掌心，拿着离开桌面。 61 宝宝能把小物品或小玩具由一只手传到另一只手吗？ 62 宝宝喜欢摆弄衣柜的扶手，电视机的开关等生活用品上的小部件吗？ 63 宝宝开始对餐具等日常用品感兴趣，并喜欢自己拿着玩吗？ 3 / 5