附表13
医疗机构校验申请登记注册书
申请单位（人）昭阳万康诊所 （章）
法定代表人 陈怀德 （章） （主要负责人） 登 记 号
P D Y 0 0 0 8 1 - 7 5 3 0 6 0 2 1 7 D 2 1 1 2
填表日期 2017 年11 月3 日 批准文号 字 （ ）第 号
昭阳区卫生和计划生育局制
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附表13-1 填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、附表13—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表13—2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表13—2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表13—2服务对象 填写要求同4。 6、附表13—2法定代表人 医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表13—2医疗机构申请校验诊疗科目为《医疗机构执业许可证》核准登记科目。 8、附表13—2 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表13—2 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并注明“颈椎病专科”。 10、附表13—3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表13—3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表13—3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。 13、附表13—4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表13—5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、附表13—5 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16、附表13—5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 17、附表13—5 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。 19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。 2
附表13—2医疗机构简况 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ） 录属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟） （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 （ ） 主管单位名称 昭阳区卫生和计划生育局 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 法定代表人 传真 邮政编码 姓名 性别□女□ 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 建筑面积中 业务用房面积 m2 流动资金 万元 姓名 性别男□女□ 主要出生年月 专业临床 负职务 职称 责 最高学历 人 建筑 面积 m2 固定资金 万元 开业日期 年 月 占地 面积 m2 资金总计 万元 服务方式 □ 门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数20 备注 牙科诊椅数 医疗机构申请校验诊疗科目 诊疗科目： - 3 -