山东省高级人民法院
关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见
（讨论稿）
为正确审理保险合同纠纷案件，统一裁判尺度，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规的规定，结合我省保险合同纠纷审判实践，制定本指导意见。 一、保险合同的成立与生效
1、投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人虽未出具保险单或者其他保险凭证，但保险业务员已接受投保单并收取了保险费的，一般应认定双方保险合同关系成立，但人身保险合同保险人需要等待体检结果或者投保人与保险人另有约定的除外。
（另一种意见：保险业务员接受投保单并收取了保险费后，应经保险公司核保保险合同方能成立。在核保前发生保险事故的，保险人不承担保险责任。） 2、保险合同约定的生效条件不违反法律、行政法规强制性规定的，应认定有效，附生效条件的保险合同自生效条件成就时生效。
保险合同约定以投保人交纳保险费作为合同生效条件的，投保人已交付部分保险费但未交足的，应认定合同已部分生效，保险人按已交保险费与应交保险费的比例承担保险责任。但保险人在保险事故发生前已书面通知投保人解除合同的除外。
3、投保人未按约定交纳保险费，合同中也未对投保人拖欠保险费的后果作出约定的，在保险事故发生后，保险人不能以投保人拖欠保险费为由免除其应承担的保险责任。但保险人可向投保人主张交纳保险费。
4、保险合同约定保险责任自保险费交纳之日起计算，而投保人尚未交纳保险费时，保险人以投保人未交纳保险费为由主张其不承担保险责任的，人民法院应予支持。
5、保险合同约定交纳保险费之日保险合同生效，且约定有明确具体的保险责任起止时间，而投保人尚未交纳保险费时发生保险事故的，投保人或被保险人以保险事故发生在合同约定保险责任期间为由主张保险人承担保险责任的，人民法院不予支持。
6、保险合同生效期间，保险人对不属于保险责任范围内的事故予以赔付保险金的行为不应作为认定变更保险合同的依据。保险人请求返还所赔付的保险金的，人民法院应予支持。
二、关于投保人的如实告知义务问题 7、保险法第十六条规定的投保人应当如实告知事实应为保险标的重要事实，主要指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等事实情况。保险人应对此负举证责任。
8、投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容不属保险事故发生主要原因，对保险人承担保险责任不具有决定性因果关系的，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。
9、对保险代理人介入的情况下，投保人在订立保险合同时违反如实告知义务的责任可因代理人对其行为的影响而消灭或减弱。在需投保人亲自回答问题场
1
合，如保险代理人对内容不明问题以自己理解或解释来确定，或对投保人在回答时所产生疑问自动加以排除的，则投保人可免责。
保险代理人代为填写告知书等保险凭证并经投保人亲笔签名确认的，代为填写的内容视为投保人、被保险人的意思表示，但能够证明代理人误导投保人的除外。
三、关于免责条款及保险人的明确说明义务 10、保险法第十七条规定的免除保险人责任条款是指保险合同中所有涉及保险人责任全部或部分免除的条款。实践中保险合同往往专门约定有独立的“责任免除条款”部分，如果对于该部分之外的条款涉及保险人责任免除内容的，也属于免除保险人责任条款。
11、保险合同关于交纳保险费之日合同生效的约定，不属于免除保险人责任条款。
12、根据保险法第十七条规定，保险人提示和明确说明义务的对象是投保人，在投保人与被保险人不一致的情形，被保险人抗辩未向其履行提示或明确说明义务的，人民法院不予支持。
13、保险人主张已经对保险合同中免除保险人责任的条款履行提示和明确说明义务的，应当承担举证责任。
14、保险人在投保单、保险单或其他保险凭证对免责条款有显著标志（如字体加粗、加大、相异颜色等），对全部免责条款及对条款的说明内容集中单独印刷，并对此附有“投保人声明”，或附有单独制作 “投保人声明书”，投保人已签字确认并同时表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般可认定保险人已履行明确说明义务，除非投保人、被保险人能提供充分的反驳证据。 15、下列情形，保险人的明确说明义务可适当减轻但不得免除： （一）同一投保人签订二次以上同类保险合同的；
（二）机动车辆保险合同中规定严重违反交通法规的免责条款，如无证驾驶、酒后驾车、肇事后逃逸等。
16、保险人对无证驾驶、酒后驾车、肇事后逃逸等免责条款以基本交通常识、违反公序良俗等为由主张无需提示或明确说明的，人民法院不予支持。
四、关于保险利益问题
17、被保险人对保险标的没有保险利益，不论保险人是否主张保险合同欠缺保险利益，法院可依职权判决保险合同无效。
18、财产保险的保险利益应具备合法、确定和可用货币衡量三个条件。保险标的不合法，不当然导致保险利益不合法。
被保险人依法取得所有权的机动车，未按相应的规定办理牌照、套牌上路行驶的，系违反机动车管理规定的行为，并不能由此否认被保险人对机动车具有保险利益。
19、下列情形，发生保险事故时，保险人以被保险人对保险标的不具有保险利益为由主张不承担责任的，不予支持：
（1）投保人投保时保险标的虽存在物权上的瑕疵，但在发生保险事故时，其已具备了合法的物权； （2）保险标的物出险时虽存在物权上的瑕疵，但投保人实际占有该保险标的并具有经济上的利益，且投保人占有该保险标的并不违反法律强制性规定和公序良俗。
五、关于保险理赔和责任认定的有关问题
2
20、财产保险合同中约定受益人条款的，在受益人与被保险人非同一人的情形下，被保险人未主张保险金请求权时，受益人可以作为原告向保险人主张权利。
21、分期交纳保险费的保险合同，投保人未按期足额交纳保险费的，保险人根据约定主张保险事故发生前保险人实际收取保险费总额与投保人应当交付的保险费的比例承担保险责任的，人民法院应予支持。
22、以分期付款方式向汽车销售公司购买汽车，在车款未全部付清之前，登记车主为汽车销售公司，汽车销售公司以自己名义进行投保，期间发生保险事故，保险人以实际车主不是被保险人拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。 23、如保险标的损失系由多种原因造成，保险人以不属保险责任范围为由拒赔的，应以其中持续性地起决定或有效作用的原因是否属保险责任范围内为标准判断保险人是否应承担赔偿责任。
24、被保险人领取保险理赔款时，收款收据载明“该案一切赔偿责任业已终结”的，不能单独作为保险人与被保险人或受益人达成最终赔偿或给付保险金协议的证据。但保险人有其他充分的证据证明已经向被保险人说明了赔偿范围、标准、方法、数额等基本事实，被保险人明确表示同意终结赔偿的，保险人的赔偿责任终结。 25、在责任保险中，被保险人与第三者之间的赔偿金额已由生效判决确定的，保险纠纷案件中保险人对生效判决确定的赔偿金额提出异议要求重新审核的，人民法院不予支持。
被保险人与第三者之间的赔偿金额系当事人自行协商确定，或由人民法院出具民事调解书确定的，在保险合同纠纷案件中，人民法院应根据保险人的请求可对相关事实进行必要的审核。 26、投保人与保险人明确约定保险标的的保险价值，并在保险合同中载明的，为定值保险。保险人明知保险标的的实际价值与约定的保险价值不符，仍按约定的保险价值确定保险金额并收取保险费的，发生保险事故后，保险人应按约定的保险价值赔偿，但能够查明投保人与保险人恶意串通的除外。
27、在不足额保险的财产保险合同中，在保险事故造成的实际损失超过保险金额时，保险合同约定免赔率的，如免赔率乘以实际损失后的金额仍然超过保险金额时，保险人应按保险金额赔付。
28、责任保险中，保险人主张按照受害人评残所依据的标准计算赔偿标准的，人民法院应予支持。
29、责任保险中，保险人依合同约定要求按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核实的，人民法院应予准许。受害人或被保险人应就医疗费用的存在和费用负担承担举证责任，保险人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
30、意外伤害医疗保险具有损失补偿性质，被保险人要求保险人支付超过实际医疗费用的保险金，或者在投保多份意外伤害医疗保险后要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。
31、人身意外伤害保险合同附有《残疾程度与给付比例表》，且保险人履行了提示和明确告知义务的，保险人主张以此作为计算支付保险金依据的，人民法院应予支持。
六、关于机动车交通事故责任保险的有关问题 32、投保人就机动车分别投保强制责任保险和第三者责任保险，第三者责任
3
保险合同约定对于应由强制责任保险赔偿的损失和费用保险人不负赔偿责任的，该约定有效。
33、投保人仅就机动车投保第三者责任保险，未投保强制责任保险的，保险人主张按照合同约定对应由强制责任保险赔偿的损失和费用不负赔偿责任的，若保险人对该免责条款履行了提示和明确说明义务，人民法院应予支持。
34、被保险机动车发生道路交通事故导致受害人人身或财产损失，保险公司按照强制责任保险应当承担责任的，受害人有权直接要求保险公司赔付。
35、被保险机动车发生道路交通事故导致受害人人身或财产损失，被保险机动车无责任的，被保险人或受害人有权要求保险公司在保险合同约定的无责任赔偿限额内予以赔付。但损失是由受害人故意造成的除外。
36、根据《机动车交通事故强制责任保险条例》第二十二条、二十三条规定，被保险机动车未取得驾驶资格、驾驶人醉酒、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造道路交通事故等四种情形属于保险人法定免责事由。出现上述事由，保险公司对受害人遭受的财产损失不负赔偿责任，但应在医疗费用赔偿限额范围内垫付抢救费用。保险公司对于垫付的抢救费用，有权向致害人追偿。
前款所指受害人财产损失应包括因人身伤亡所造成的损失，如伤残赔偿金、死亡赔偿金等。
（另一种意见：对于受害人因人身伤亡所造成的损失，保险人应承担赔偿责任。）
37、被保险机动车驾驶人饮酒驾车但未达到国家质量监督检验检疫总局《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阅值与标准》规定的醉酒驾车标准的，保险人主张免除强制保险责任的，人民法院不予支持。
38、保险人对被保险人或受害人主张按照《机动车交通事故强制责任保险条例》规定及保险合同约定的分项限额，区分死亡伤残限额、医疗费用限额和财产损失限额分别确定单项赔偿数额的，人民法院应予支持。
39、同一起交通事故造成多个受害人人身或财产损失的，保险公司应分别在强制责任保险限额内承担保险责任。
（另一种意见：同一起交通事故造成多个受害人人身或财产损失的，保险人仅应在一份强制责任保险限额内承担保险责任。交强险限额不足以赔偿多个受害人全部损失的，按照多个受害人所受损失的比例赔偿。）
40、在强制责任保险和第三者责任保险中，受害人依据法律规定直接要求保险人赔偿的，保险人可以其对投保人、被保险人的抗辩对抗受害人。
41、第三者责任保险合同约定机动车未按规定年检或超载情形下发生事故保险人免责的，只要保险人对该条款履行了提示和明确说明义务，保险人免除相应的保险责任。
（另一种意见：保险合同约定机动车未按规定年检或超载情形下发生事故保险人免责，但保险事故发生与机动车未按规定年检或超载无关的，保险人承担保险责任。）
42、牵引车、挂车分别投保了机动车第三者责任险，牵引车或挂车造成保险事故，被保险人主张按牵引车和挂车保险金总额要求保险人承担保险责任的，应予支持。
43、因挂靠等原因导致车辆的实际所有人与投保人、被保险人相分离，车辆实际所有人在侵权案件中被法院或交通事故处理机关确定为赔偿义务人的, 车辆实际所有人提出要求保险人承担保险责任的，人民法院应予支持。
4
44、车上人员在车下时被机动车造成人身或财产损害的，除合同另有约定外，保险人应按照强制责任保险和第三者责任保险承担保险责任。
45、车上人员在发生交通事故时摔出车外导致人身伤亡，被保险人或受害人要求保险人按照强制责任保险和第三者责任保险承担保险责任的，除合同另有约定外，人民法院不予支持。但机动车投保车上人员责任保险的，当事人可按照约定要求保险人承担车上人员责任保险的保险责任。
46、车上人员在发生生交通事故时摔出车外后与机动车发生碰撞导致人身伤亡，除合同另有约定外，保险人应按照强制责任保险和第三者责任保险承担保险责任。
47、第三者责任保险中，被保险人允许的合法驾驶人对于第三者应当承担的损害赔偿，有权要求保险人按照第三者责任保险合同约定赔付。
七、保险合同的解释问题
48、对保险合同条款发生争议的用语属于专业术语，应当按照其在专业上所具有的意义加以解释。
49、对保险人提供的保险合同格式条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、投保人的合理期待、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思；按照上述方法仍有两种以上解释的，应作出不利于保险人的解释。
保险合同当事人通过协商确定的个别保险合同的特约条款，对保险人不适用“不利解释原则”。
50、保险合同非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。
51、投保单与保险单或其他保险凭证记载不一致的，保险人已将保险单或其他保险凭证送达给投保人，投保人未提出异议的，以保险单或其他保险凭证的内容为准；保险人未将保险单或其他保险凭证送达给投保人，或投保人在收到保险单或其他保险凭证后已提出异议，保险人仍同意承保的，以投保人填写的投保单记载内容为准。
八、保险代位求偿权
52、因第三者的侵权行为引起保险事故导致保险标的损失的，被保险人可以基于侵权法律关系，请求第三者承担保险标的损失的赔偿责任，也可以基于保险合同关系，请求保险人依保险合同履行保险赔偿责任。
53、保险人依法行使代位求偿权时，被保险人已向第三者提起诉讼的，如查明属于重复求偿的，应依法驳回诉讼请求。
54、再保险人对造成保险事故发生的第三者不享有保险法规定的代位求偿权，但再保险人对原保险人行使代位求偿权所获得的赔偿额有权要求按再保险比例予以返还。
九、有关诉讼程序问题
55、人身保险合同不存在标的物，当事人因合同产生纠纷的，根据《民事诉讼法》第二十六条规定，应由被告住所地人民法院管辖。
（另一种意见：人身保险合同的标的物为人的寿命或身体。当事人因合同产生纠纷的，根据《民事诉讼法》第二十六条规定，被保险人住所地或被告住所地人民法院均有权管辖。）
56、人身保险合同保险金给付条件尚不成就时,人民法院因投保人或被保险人与他人债务纠纷对投保人或被保险人强制执行的，可以冻结投保人的保险单，但不能要求保险人协助强制退保，用保险单现金价值偿还债务。
5
57、责任保险的受害人在执行中申请追加保险公司为被执行人，要求保险人直接向受害人赔偿的，保险人有权要求其提供相应理赔资料并就是否属于保险合同约定范围内的损失进行核实。
58、案件审理中，保险人对对方当事人自行委托所做的伤残鉴定提出异议要求重新鉴定的，人民法院应予准许。
财产保险中保险人对对方自行委托有关部门做出的损失鉴定有异议要求重新鉴定的，人民法院应予准许。
十、附则 59、本指导意见供全省商事审判法官在审理相关保险合同纠纷案件时参照适用。法律、法规和司法解释有新的规定的，适用法律、法规和司法解释的规定。
6