连续性血液净化在ICU中的应用
一．概述
血液净化技术应用于临床治疗急慢性肾功能衰竭已有近半个世纪的历史，其疗效肯定。目前单纯性ARF的存活率已有显著提高，但合并多脏器功能障碍综合征(MODS)的危重ARF患者的病死率仍居高不下。ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达50-90%。传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分，并且需配置水处理系统。危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD 治疗。
1977年，Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)。利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分子溶质。这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点，在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤其适合在危重病人中的应用。但由于需动脉置管，并发症多，并且依靠血压作为驱动力，其效率有限。
1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉-静脉血液滤过(pump assisted continuous veno-venous hemofiltration，PA-CVVH)。它克服了CAVH的一些缺点，并且随着静脉留置单针双腔导管和新一代为持续治疗血泵的出现，为治疗带来了很多便利。目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模式，为广大医务人员所推崇。CVVH血流量可达100—400ml／min，可进行前和/或后稀释法输入置换液。
1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿、难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。
1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器进行CAVHD，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD，不需要输人置换液，透析液逆向输送。溶质转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。当透析液流量为15ml／min(此量小于血流量)可使全部的透析液被小分子溶质所饱和，从而使血浆中的溶质通过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5ml／min增加至23m1／min，当透析液流量增加至50ml／min左右时，则溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。但在实际临床应用中，透析液流量很少超过30ml／min。近年来，在高分解代谢患者，为维持血浆尿素氮在25 mmol／L以下时，通常透析液的流量也不超过1 L／h。
1985年Ronco首次将CAVHDF应用于治疗l例败血症合并MODS患者。CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40％。并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 。
1987年，Uldall提出连续性静脉—静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。
1988年，Jacgues等报告了超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过(ultrafiltration punp assisted continuous arterio-venous hemofiltration，UPA—CAVH)这一技术。应用超滤泵驱动超滤液，大大提高水份及氮质的清除率，以弥补CAVH对小分子物质清除差的缺点。超滤率可达400—1200 ml／h，平均每天可清除水份16L，但有时仍需另外加透析治疗。 目前由于CVVH及CVVHDF技术的发展，UPA-CAVH已很少应用。
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1992年Grootendorst在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学，有人用随机对照试验证明，败血症休克患者在HF中输入6 L／h置换液比2 L/h所需要正肾上腺素剂量减少。临床施行的HF通常平均超滤率1—2L／h，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)。目前许多研究证明HVHF 可提高疗效，改善预后；并且每天输入置换液可>144L。
2019年，Tetra等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。(不需要补充置换液，Qb=50～200ml／min，Qf=20～30ml／min)。该装置选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除，CPFA也可以与HF或HD联合应用。
目前CRRT新装置问世，并不断改进。目前用于临床的CBP装置有：Prisma、BM25、ACCURA、Diapact CRRT、Multimat B-ICU 、Acumen、EQUAsmart、ARCH10、HF400等。该类设备有液体平衡控制系统及安全报警系统，可在床边进行，操作方便，节省人力，有广泛的应用前景。
经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。1995年在美国加利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学术会议，对CRRT技术进行了统一命名。所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。但CRRT不仅仅用于重症肾功能不全的患者，也广泛应用于各种非肾脏疾病的危重病人如：SEPSIS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)或MOF以及急性坏死性胰腺炎等。2000年季大玺提出将CRRT改为：连续血液净化（continuous blood purification CBP）更为恰当。CBP技术在危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一，它与机械通气和全胃肠外营养(TPN)同样重要，是近年来重症监护病房(1CU)治疗中最重要的进展之一。
二．CBP优缺点
（一）优点
1．血流动力学稳定 CRRT与传统的间歇性血液透析(IHD)相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD的治疗中清除较多的液体。CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定，尚无定论。
蔡国龙等给22例重症SEPSIS患者置人漂浮导管，通过血流动力学监测仪于CRRT前和治疗后连续监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、肺毛细血管楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)、心排量(CO)，并推算出心脏指数(C1)、体循环阻力(SVR)与肺血管阻力(PVR)；结果显示HR呈明显下降，MAP、CI、SVRI显著改善，多巴胺用量降低。
2．溶质清除率高 CRRT时溶质清除率高，尿素清除率>30L／d(20ml／min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中、大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子溶质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症ARF或伴有MODS、败血症和心力衰竭患者的治疗。
3．清除炎性介质 严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌／无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生
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物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达3万。大部分细胞因子分子量为1万一3万可被对流机制所清除。Van Bommel等认为，连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。Bellomo等证实，CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子—α(TNF-a)、白细胞介素—1(IL—1)、白细胞介素—6(IL-6)、白细胞介素—8(IL-8)、补体片段C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。De Vrise等应用AN69膜进行CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯腈膜(PAN)、聚砜膜(PS)等，有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9。及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。
4．营养改善好 大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄人量往往不能达到要求，蛋白质摄人量常需控制在0.5g／(kg·d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄人，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。
（二）缺点
与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝，因此出血的危险性相对较大；③可能丢失有益物质，如抗炎性介质、营养物质等；④乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥工作量大、费用高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后，降低死亡率。
三．临床实施
（一）．适应症
1．急性肾衰 急性肾衰特别是合并有心血管功能衰竭、MODS、脑水肿、高分解代谢及其他并发症者。
2．非肾脏疾病
（1）．容量负荷过多 急性肺水肿、需要全静脉营养、需输入大量液体进行各种药物治疗者等等。
（2）．严重电解质、酸碱平衡紊乱如：严重代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症等。
（3）．其他疾病 SIRS、SEPSIS、MODS或MOF、急性重症胰腺炎、ARDS、乳酸酸中毒、药物或毒物中毒、挤压综合征、肝性脑病、慢性心力衰竭、心肺旁路等。
（二）．禁忌症
没有绝对禁忌症，但如果患者凝血机制很差，操作者的技术不熟练等均可使并发症的发生率明显上升，应视为相对禁忌症。
（三）．并发症
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