(药剂科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

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晴隆县人民医院

医疗质量与安全管理及持续改进案与考核标准

药剂科质量管理相关目标及评价指标

(一)质量管理相关目标

1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制,开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测,协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药案。 6.加强处管理,落实处点评制度,提高处质量,保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作,不使用无批号、过期、变质、失效药品,不生产、销售、使用未经批准的制剂。 9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

(二)相关评价指标 1.处合格率≥95%。 2.药品帐物相符率100%。 3.处调配差错率<1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25%。

6.药品报损率(按金额计):中成药与西药<0.2%,饮片<0.5%。

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7.患者对服务满意度≥90%。 (三)质量考核标准 项目 质量考核容及标准 评分法 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处管理办法》等有关法查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分;无考核印证扣2分;无药事会记录扣2分。 组织 与 制度 律、法规和规。 独立设置调剂室、药库(含中西药库及特殊药品库)、临床药学室、信息资料室。 建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。 现场检查科室办公场所和药剂科药品账册,看科室设置是否健全;1处未独立设置扣2分。 查健康档案,看药学专业人员是否每年进行体格检查;是否建档;看检查项目是否符合从业药事人员体检要求,缺一年的体检资料扣5分;缺3人以上的体检档案扣1分。 执行《处管理办法》,要求处合格率≥95%。 随机抽查门诊处100按《处评分标准(试行)》,对处质量进行评分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。 每月开展处点评工作,填写处评价表,对处实施动态监测及超常预警、登记并对不合理1.查《处评价表》,看处点评工作是否开展;未开展处点评工作扣5分。 处 与 调剂 用药处提出改进意见。 2.查药房是否有不合理用药处登记本,看是否对处实施动态监测及超常预警并提出改进意见;药房无不合理用药处登记扣3分,无更改意见扣2分。 格执行处调剂操作规程,发出药品准确无误;处调配差错率<1/10000;中药调配1.现场检查调剂过程,看调剂操作是否符合规;每发现一人四查十对不到位扣2分。 称量准确,饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。 2.检查差错登记本,看发生调剂差错是否登记;无差错登记本扣2分;重差错造成纠纷按医院相关规定处理。 3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处,看调剂是否准确。调配差错率超过1/10000扣5分;中药调剂误差超过±5%扣1分。 门诊调剂处实行双签名制,发药复核率100%;不使用非药学专业技术人员从事药学技1.抽取的50处进行核查,看是否实行双签名;处调剂双签率每下降5%扣0.5分。 术工作。 2.统计发药复核率,看发药复核比率能否达到100%;1处未复核扣0.5分。 3.格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作;发现1例非药学人员调配药品扣20分。 建立全肠道外营养(TPN )和肿瘤化疗药物静脉配制室。 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90% 。 制定“基本用药目录”及“药品处集”。 采购 与 保管 现场查看相关科室;一项未做到扣2分。 平均下降1%扣5分。 查阅“基本用药目录”及“药品处集”,看是否按要求制订;未制订各扣1分。 药品储存、保管、养护符合《省医疗机构药剂管理规》。药库配备保证药品质量的设施;查看药品库房现场,看储存、保管、养护是否符合规;一项不符合要求扣2分。 药库实行色标管理,药品分类存放。 药品质量合格率100%(含中药饮片及普通制剂),不使用无批号、过期、变质、失效查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告;每发现销售一种不合格药品扣30分。 药品,不生产、销售、使用未经批准的制剂。 Word专业资料

. 按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批;签订药品购销合同; 查阅工作流程,看药品采购是否按计划采购;计划是否实行逐级审批。未实行逐级审批扣5分;未签订《合同》扣3分; 药品由药剂部门统一采购,本院其他部门禁采购药品;采购同一通用名称药品注射剂型、1.抽查10种药品的入库凭证,看有否未经药剂部门采购的药品;发现一种药品不是经过药剂部门采口服剂型不得超过2种;库存药品合格率100%; 医院使用的消毒药械有卫生部卫生可批件,并复印交院感科。 药品账物相符率100%,企业相关资质证照齐全,药品价格是否按规定加成。 购的扣5分。 2.看有无超“一品两规”采购药品现象;有超“一品两规”采购药品(特殊情况除外)扣1分。 3.抽查5家药品企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录,看合格率能达到多少;合格率每下降5%扣2分。 4.抽查仓库5种药品,查看账物相符率;每发现一次账物不相符,扣2分。 5.查看使用中的消毒药械,无卫生使用可证每次扣5分,未交复件到院感科每次扣3分。 6.抽查5种药品价格,查看是否按规定加成;每发现一种药品价格未按规定加成,扣2分。 7.抽查3个企业资质(必含1个消毒剂企业),看资质是否符合要求;每发现一个企业证照不齐全,扣10分。 按规定对库存药品进行盘点;药品报损率(按金额计):中成药与西药<0.2%,饮片<抽查一个季度药品盘点表或查药品报损(废)记录或统计记录表,看药品报损(废)率达到多少;0.5% 药品报损(废)率超过标准扣5分。 特殊药品成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组;执行麻醉药品和精神药品管理规定,实抽查20麻醉药品处、20精神药品处,并在现场检查上述药品的管理情况,看麻醉药品、精神药品、管理 行“五专”管理;毒性药品管理是否规。 放射性药品是否有登记制度 临床 药学 工作 成立ADR工作小组并有工作记录,落实药物不良反应监测报告制度 毒性药品的保管、处、发放是否符合要求;保管、处、发放1处不符合要求扣1分。 查看登记记录本;每发现一次药品未登记扣2分。 开展以合理用药为核心的临床药学工作,配备4名以上专职临床药师,建立临床药师制1. 查阅临床药师及工作记录,看临床药师配备数量;临床药师配备数未达4名扣5分; 并履行职责,落实临床药师培训工作计划。 2. 查阅本机构临床药师培训规划或计划,看计划是否制订;未制定临床药师培训工作计划扣1分。 3. 开展业务讲座,进行培训;未开展药师培训工作扣2分。 4、开展药师查房工作,制定个体化给药案。工作未开展扣5分。 查ADR工作记录和查原始报告记录,看是否建立两种记录。未开展ADR监测,扣10分;无ADR记录扣5分。 设立“药学咨询窗口”,并有咨询工作记录;每年至少编写发布《药讯》四期。 1.检查门诊现场并查看咨询记录,看是否设立药学咨询窗口;未设立药学咨询窗口扣2分。 2.有无咨询记录;无咨询记录扣1分。 3.查《药讯》,看是否每年4期;少一期《药讯》扣2分。 开展治疗药物浓度监测(TDM)。 相关指标 1.取药窗口等候时间≤10分钟 2.药品收入占医疗总收入比例≤45%。 查TDM开展情况和工作记录,看是否按规定要求进行监测;未开展TDM工作扣5分。 超过等候时间扣2分; 每超出标准1%扣5分(不足1%按1%计算) Word专业资料

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