转院治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我院诊疗范围或我院条件有限，不能进一步诊治，为使患者得到更好的治疗，建议转入上级医院继续治疗。特此向患者或患者家属告知： 1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，有可能促进或者导致患者死亡； 2、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已经将上述转院的必要性和不转院的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。 本人经过慎重考虑后选择： □ 转 院 □ 拒绝转院 （自愿承担不转院所带来的风险和不良后果。本人不转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者或患者家属签名 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 我已经将患者转院接受治疗的重要性和必要性以及不转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转 院的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日