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第二十九章 血栓与止血检验的基本方法
一、一期止血缺陷筛查试验 二、二期止血缺陷筛查试验 三、血管壁检验 四、血小板检验 五、凝血因子的检测 六、抗凝物质测定 七、病理性抗凝物检测 八、纤溶活性测定 九、血液流变学检测
一、一期止血缺陷筛查试验 1.出血时间（bleeding time，BT）
（1）原理：测定在皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。BT反映了毛细血管与血小板的相互作用，包括内皮下组织与血小板黏附（通过vWF的作用）、血小板的聚集和释放等反应，以及PGI2与TXA2的动态平衡。
（2）临床意义：出血时间延长见于血小板减少症；先天性血小板功能异常，如血小板无力症、血小板贮存池病；获得性血小板功能异常，如尿毒症、药物影响、异常蛋白血症、骨髓增生性疾病；血管性血友病；遗传性血管周围结缔组织病如艾-唐综合征。
一般凝血因子缺乏出血时间不延长，但某些严重的因子缺乏（如因子Ⅹ和Ⅺ）及无纤维蛋白原血症可以延长。
出血时间缩短见于某些严重的高凝状态和血栓性疾病。
此外，出血时间还广泛用于外科手术前的出血筛选和抗血小板药物的监控，以免发生出血。 （3）注意事项：试验前一周患者应停服阿司匹林、噻氯吡啶等抗血小板的药物。 2.束臂试验（tourniquet test或capillary fragility test，CFT） （1）原理：通过前臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，观察前臂皮肤一定范围内新出现的出血点数目，来估计血管壁的完整性及其脆性。
（2）临床意义：新出血点的数目超过正常为阳性，见于：①血管壁结构和（或）功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜；②血小板的量和（或）质异常，如如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！
原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性（遗传性）和获得性血小板功能缺陷症；③血管性血友病（vWD）。
二、二期止血缺陷筛查试验
1.凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT） （1）原理：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该试验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。 （2）参考值及报告方式
① 患者及正常对照的PT秒数，参考值为11～14s。超过正常3s为异常。
② 凝血酶原时间比值（prothrombin time ratio，PTR）=受检者PT（s）/正常对照PT（s）。宜用多份正常人血浆PT的几何均数，或其混合血浆的PT，参考值为1±0.15。
③ 国际标准化比值（international normalized ratio，INR）INR=PTR，参考值为0.8～1.5。 ISI：所用组织凝血活酶的国际敏感指数（international sensitivity index，ISI） ISI是所用组织凝血活酶与ISI已知的国际参比品或经其标定过的参比品之间敏感度相比较的一个参数。
测定方法是用多份不同凝血因子水平的血浆（包括正常人和口服抗凝剂患者），用参比品测得它们PT的对数（logPT），再用待标定的组织凝血活酶测得它们的logPT，以前者为纵坐标，后者为横坐标作图。经回归求得直线斜率。则待标定的组织凝血活酶的ISI=已知ISI×斜率。ISI值越低，试剂对有关凝血因子降低的敏感性越高。 （3）临床意义：
①PT延长见于遗传性外源凝血系统的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原减低，但均很少见。 ②肝脏疾病：由于外源性凝血因子主要在肝脏合成，因而肝脏疾病时，PT延长。
③维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、2～7月龄的新生儿以及长期服用广谱抗生素的患者等，由于维生素K吸收或合成障碍，导致肝脏合成异常的凝血酶原、FⅦ、FⅨ、FⅩ等分子，PT延长。
④血液循环中抗凝物质增加，如肝素或FDP增多等。DIC和原发性纤溶时，由于FDP生成增加，FDP有较强的抗凝能力，故也使PT延长。
⑤用于香豆素类等口服抗凝剂的监控，一般认为以维持PT值在参考值的2倍左右（1.3～2.5倍）即25～30s或PTR为1.3～1.5（最大不超过2），INR以2.0～3.0为宜。 ⑥PT缩短见于口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病等。 （4）注意事项：
①HCT影响：不同患者HCT不同，导致血浆量多少不一，因此游离的Ca浓度不同，从而导致PT结果异常。对于HCT＜35%和＞55%的患者，采血量或抗凝剂用量按下述公式计算。采血量（ml）=抗凝剂用量（ml）×9×（1-0.45）/（1-HCT）。
②血浆标本离心：相对离心力1500×g、离心10分钟制备乏血小板血浆，若血浆中富含有血小板，PT将假性缩短。
③溶血、脂血标本：溶血时由于红细胞中有促凝成分，可使PT假性缩短；脂血干扰某些仪器检测过程中的浊度变化，因此会引起PT检测结果的异常。
2.活化部分凝血活酶时间测定（activated partial thromboplastin time，APTT） （1）原理：37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca参与下，观察乏血小板血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。 （2）参考值
2+
2+ISI
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男性：31.5～43.5s 女性：32～43s
受检者的测定值超过正常对照10s以上有病理意义。 （3）临床意义：
①对内源凝血途径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT），能检出Ⅷ：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，故APTT延长的最常见疾病为血友病。此时可进一步作纠正试验，即于患者血浆中加入1/4量的正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆或正常血清（试剂参见凝血酶原消耗试验的纠正试验），再检测APTT。
如正常血浆和吸附血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正，则为因子Ⅷ缺乏；如吸附血浆不能纠正，其余两者都能纠正，则为因子Ⅸ缺乏；如三者都不能纠正，则为病理性循环抗凝物质。 APTT及纠正实验结果判定
所含因子 结果 因子Ⅸ √ √ × 被纠正 因子Ⅷ或Ⅸ缺乏 因子Ⅸ缺乏 因子Ⅷ缺乏 病理性循环抗凝物质 不被纠正 正常血清 正常BaSO4 吸附血浆 因子Ⅷ × √ 正常新鲜血浆 √ ②在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.5～3.0倍）为宜（75～100s）。但应事先检测所用部分凝血活酶试剂是否对肝素敏感，即向正常人血浆中加入不同量肝素（从每毫升0.1～1.0IU），看其APTT是否相应延长。
③血管性血友病：由于患者vWF缺陷，使FⅧ不稳定，导致FⅧ：C活性减低，故APTT延长。不同类型vWD FⅧ：C活性降低不一样，故APTT延长的程度也不同。
④异常抗凝物增多：血友病A患者长期输注FⅧ，可产生FⅧ抑制物，引起APTT延长。一些患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。 ⑤纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进（如DIC），产生大量的FDP，使APTT延长。 （4）注意事项：同PT。
三、血管壁检验
1.血管性血友病因子检测（vWF）：vWF是一种大分子蛋白多聚体，vWF的测定包括含量测定、功能分析，必要时还可进行基因诊断。
（1）原理 ①vWF抗原测定：可利用免疫电泳法、ELISA或胶乳凝集散射比浊法进行准确定量。②vWF瑞斯托霉素辅因子活性检测：在瑞斯托霉素存在的条件下，vWF通过与血小板膜GPⅠb-Ⅸ相互作用使正常血小板发生凝集。凝集的强度与被检血浆中vWF的含量和结构有关。将正常人混合血浆作为100%瑞斯托霉素辅因子，用缓冲液将其稀释成不同稀释度，加入瑞斯托霉素和新鲜洗涤过的或甲醛固定过的正常血小板悬液，血小板会出现不同强度的凝集。根据正常血浆的稀释度及其相应的凝集反应，绘制标准曲线。被检血浆的瑞斯托霉素辅因子活性可以从标准曲线中查到。
（2）临床意义：①vWF减低：主要用于vWD的诊断和分型。②vWF增高：vWF是一种急性时相反应蛋白，很多情况下都增高，常见于血栓性疾病（如心肌梗死等）、肾小球疾病、DM、妊高征及大手术后。 2.血浆6-酮-前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）检测 （1）原理：ELISA法。将抗原（6-酮-PGF1α-牛血清白蛋白连接物）包被酶标反应板，加入受检血浆或6-酮-PGF1α标准品和一定量的抗6-酮-PGF1α抗血清，作用一定时间后，再加入酶标记第二抗体，最后加入底物显色。标准品或受检血浆中的6-酮-PGF1α与包被抗原竞争性的抗体结合，抗体与包被抗原结合的量与受检标准品或血浆中的6-酮-PGF1α量呈负相关。根据标准曲线计算出受检血浆中6-酮-PGF1α的含量。