第五章 病例对照研究
一、 教学大纲要求
掌握病例对照研究的基本原理和方法；选择病例和选择对照的基本原则和注意事项；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。
熟悉决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；OR值及其可信区间的计算；分层分析的方法；暴露者归因分值与人群归因分值。
了解病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。 二、 教学大纲精要
（一）病例对照研究的基本原理和方法
1． 病例对照研究（case-control study, case reference study,）是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一。病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。
2． 病例对照研究的四大要素是：人群、对照、病例和暴露。在病例对照研究中明确产生病例的人群，和从这一人群中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓。
3． 研究的病例并无必要代表某种疾病的全部病例，也不需要有一个某疾病的病人的随机样本。一个病例除了代表他自己之外，不必代表任何人，关键是如何选择对照。对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，如果他患了该病的话，他就有可能被诊断，而且被包括在研究的病例中。因此，一方面对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；另一方面，病例也不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点。因此在进行病例对照研究时，可以限制病人仅为男性或女性，仅为老年或青年，仅为严重病例或轻微病例，仅为某地病例等等。
4． 选择病例的另一个原则是，只要该病例符合病例的定义，就应当收入病例组，
1
而不应受其暴露状态的影响，否则将产生选择偏倚。
5． 一般情况下选择新发病例比现患病例好，因为新发病例在回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确，但是新诊断疾病后带给病人的情绪冲击和精神打击可能会影响资料回忆的质量。如果疾病的病程与暴露没有联系，即新发病例与现患病例中暴露分布没有差别，也可用现患病例；在研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也用现患病例。采用死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索。
6． 正确地选择对照是病例对照研究成败的关键。对照与总体人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其它主要混杂因素的分布上，可能有很大的差别，但与产生病例的人群则相似。病例的来源决定了对照的来源。病例与对照之间的可比性比代表性更重要。因此，武断地认为医院对照没有人群对照好，或配偶作为对照比医院对照更优越等看法是肤浅的。
7． 资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要。因此要注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性。
8． 对照所还患疾病不应与研究的暴露因素有关，就是说在暴露的各个类别或暴露的各个水平上，对照疾病的发病率都一样。研究的病例是新诊断的病例，则对照病人不应是慢性病患者。
9． 病例对照研究的基本分析方法，就是比较病例组和对照组暴露的比例，计算暴露的优势比，用以估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度。 （二）巢式病例对照研究
有的书中将巢式病例对照研究放在队列研究中讲，因为巢式病例对照研究的研究对象（病例组和对照组）是在队列研究的基础上确定的。但是其研究方法和分析方法仍与病例对照研究相同。该研究设计尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前瞻性研究。在研究开始时，一方面收集暴露及可能的混杂因素的资料，一方面进行各种生物样本的分析，以备进行病例对照研究分析之用。 三、 典型试题分析
（1） 某研究得出某因素与疾病的关系OR=1.1，95%可信区间为0.7～1.5，这意味着
A． 总体OR值95%的可能是错误的 B． 总体OR值在0.7～1.5之间的机会为95%
C． 总体OR值说明该因素与疾病无关，而95%区间说明有联系 D． 存在偏倚的可能性为95% E． OR值正负联系均存在
2
答案：[B]
【评析】本题考试要点：OR的可信区间
OR=1.1是一个点估计值，而95%可信区间既是一个区间估计，也是一个统计学的显著性估计。如果区间估计大，则说明变异大。如果可信区间不包括1，则在α=0.05水平上是有意义的。否则，该OR值没有显著意义。
（2） 假定夫妻不和睦的男外科大夫有较高的手术事故发生率，如用病例对照研究来检验此假设，合适的对照为
A． 未出事故的男外科大夫 B． 不是外科大夫的男性 C． 夫妻和睦的男外科大夫
D． 夫妻和睦的不是外科大夫的男性 E． 未出事故的外科大夫之妻 答案：[A]
【评析】本题考试要点：病例对照研究的对照选择
选择对照时应当注意对照与病例的可比性，所以应当选择男外科大夫；而研究的是事故发生率，所以应当选择未出事故的作为对照；夫妻不和是研究的因素，要比较的是出事故的外科大夫与未出事故的外科大夫两组之间夫妻不和的情况有无差别。 四、 习题
（一）单项选择题
（1） 如果用询问的方法调查饮酒与中风的关系，最可能发生 A． 饮酒者少报饮酒量
B． 中度或大量饮酒者少报饮酒量 C． 少量饮酒者多报饮酒量 D． 少量饮酒者不报饮酒 E． 不饮酒者谎报饮酒
（2） 一项病例对照研究数据如下（表5-1），其OR值为
3
表5-1 某病例对照研究的结果 病例 18 13 31 对照 12 19 31 合计 30 32 62 暴 露 非暴露 合 计 A．3.21 B. 2.33 C. 2.19 D. 0.5 E. 1.6
（3）一项病例对照研究，500名病例中有暴露史者400例，而500名对照中有暴露史者100例，有暴露史者的发病率
A． 80% B． 40% C． 20% D． 100% E． 无法计算
(4) 一项吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果显示：χ2=12.36，P<0.05，OR=3.3，正确的结论为
A． 病例组肺癌的患病率明显大于对照组 B． 病例组发生肺癌的可能性明显大于对照组 C． 对照组发生肺癌的可能性明显大于病例组 D． 对照组肺癌的患病率明显小于病例组 E． 不吸烟者发生肺癌的可能性明显小于吸烟者
(5) 在匹配病例对照研究中，为了增加研究的效率常用1:M匹配，但M的取值一般不超过
A． 2 B． 3 C． 4 D． 5 E． 6
(6) 在500名病例与500名对照的配对病例对照研究中，有400名病例和100名对照有暴露史，OR值应为
A． 18 B． 16 C． 20 D． 10 E． 无法计算
4
(7) 吸烟者肺癌死亡率=0.96‰，不吸烟者=0.07‰，一般人群=0.56‰，人群中吸烟率为55%，则完全由吸烟引起的肺癌死亡率占吸烟者肺癌死亡率的比重是多少 A．13.7% B．0.89‰ C．92.7% D．87.5% E．0.49‰
(8) 一项雌激素与子宫内膜癌关系的配对病例对照研究，共63对。病例组与对照组两组均有雌激素暴露史者27对，两组均无暴露史者4对，暴露组有暴露史而对照组无暴露史者29对，其余为对照组有暴露而病例组无暴露者。OR为 A．10.67 B．9.67 C．2.24 D．1.24 E．4.47
(9) 在设计配对的病例对照研究时，确定配对条件的主要原则是： A．对所研究疾病有影响的项目均应列为配对条件
B．对所研究疾病有较大直接影响的项目均应列为配对条件
C．对所研究疾病有较大直接影响但并非研究的项目应列为配对条件 D．对所研究疾病有较大影响的项目不应列为配对条件 E．以上均不对
（10）Herbst医师关于阴道腺癌病因研究的结果： A．证实雌激素是阴道腺癌的病因 B．证实雌激素是阴道腺癌的病因之一
C．证实雌激素是阴道腺癌的病因之外，尚存在其它病因因素 D．提示己烯雌酚可能是阴道腺癌的病因线索 E．证实己烯雌酚可能是阴道腺癌的诱发因素 （二）多项选择题
（11）病例对照研究之所以需要设立对照组，是因为： A．某些研究因素在两组可比
5