医 院 评 审 工 作
简 报
第1期
三级综合医院评审标准实施细则解读
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》，则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款，各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
一、核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为“核 心条款”，带有★标志（见表1）。要求必须达标。
表 1
章 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 6 8 10 163 5 11 67 342 60 636 30 107 48 53 6 25 379 2 33 26 27 第一章至第六章各章节的条款分布
节 31 38 4 条 33 5 款 4 核心条款（★） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
二、评审表述方式
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A-优秀 ，B-良好 ,C-合格,D-不合格,E-不适用。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”
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档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果。遵循PDCA循环原理，P即 plan，D即 do， C即 check，A即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。结果表达如表2。
表 2
A 优秀 B 良好 标准条款的性质结果
C 合格 有机制且能有效执 行 D 不合格 有持续改进，成效 有监管有结果 良好 仅有制度或规章或流 程，未执行 PDCA
三、评审结果 见表 3
PDC PD 仅P或全无 表 3
第一章至第六章评审结果
其中，48 项核心条款 A 级 ≥20% ≥10% 100% 1O0% C 级 ≥70% ≥60% B 级 ≥20% ≥l0% A 级 项目类别 甲等 乙等 第一章至第六章基本标准 C 级 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% B 级
召开“医院等级评审”集中培训会
2012年10月10日19时，在新区三楼国际报告厅召开“医院等级评审”集中培训会。唐北沙副院长在会上作了题为“医院等级评审”培训的辅导报告。他从开展“医院等级评审”工作的重要意义、国家优质医院建设工作目标和评审工作重点要求等三个方面进行了讲解。
医院评价办主任王东生从医院评审评价基本情况、医院评审评价体系介绍、评审迎检策略等三大方面对“三级综合医院评审标准实施细则”，尤其是评审表
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述方式A、B、C、D、E 五档及PDCA循环进行了详细解读。医务部主任莫龙进行了工作部署。
会议指出，此次评审结果将直接影响下一轮的国家优质医院评审。因此，湘雅医院一定要争取在这次“医院等级评审”中评出高水平，评出湘雅人的精神风貌和学术地位。
会议要求：1、认真贯彻落实卫生部《三级综合医院评审实施细则2011年版》和《湖南省三级综合医院评审标准考评办法》的精神，根据医院的要求，结合科室实际，以2012年11月10日为终点制定倒计时工作计划，认真学习，坚决落实。
2、成立“迎评审”工作小组，科主任为第一责任人，由科主任和主持工作的副主任担任小组组长，科副主任、护士长担任小组副组长，“迎评审”工作小组每周召开一次工作例会，对照相关要求，开展自查自纠，落实工作任务。
3、要确保《三级综合医院评审实施细则2011年版》48项核心条款全部达标。
4、临床医技科室要求，要做好临床路径与单病种质控管理工作和抗菌药物管理；病历质量管理，要求2010年1月1日至今；医疗核心制度的落实；三基三严训练，要求45岁以下医务人员全院培训；岗位职责、卫生法律法规的知晓率要求达到90%以上等。
中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排（见附件）
中南大学湘雅医院医院评价办公室
2012年10月10日
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