通辽市医院轮转医师考核实行方案
第一部分：基础知识
掌握本学科、专业的基础理论，具有较系统的专业知识，了解本专业的新进展。
内容包括：1、相关科室的三基三严考试题。2、相关科室的执业医师考试题。
第二部分：基本技能
较熟练地掌握本专业临床技能，具有较强的临床思维能力，能独立处理本学科常见病，具备良好的医患沟通能力。
内容包括：1、病史采集与病例分析。2、体格检查与基本操作技能。3、辅助检查结果的判读。
参考教材：国家执业医师资格考试——临床医师实践技能应试指导。
第三部分 病历分析
临床科室医师，汇报一份大病历，打印好带到医务科。（包括：年龄、性别、家族史、既往史等等，一定要详细）
通辽市医院
电子病历书写基本规范实施细则
第一章 基本要求
第一条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统生成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条 我院采用数据库和纸质打印两种方式保存病历资料。 第三条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用汉字、简化字，异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。数字一律用阿拉伯数字书写。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，字体格式符合规范，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、进修医务人员书写的病历，不进入归档病案。试用期医务人员根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
第八条 数字认证电子签名，每人一个“K”,高职代低职二个“K”。 第九条 各项记录应注明年、月、日。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如2005年8月7日下午3时8分可写成2005-08-07，15:08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。除手术室相关记录和知情同意书外（填写表格）其余都应有数据库和纸质两种保存，患者或家属在纸质病历上签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患
者因病无法签字时，应当签署授权委托书然后由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
各科室知情同意书样式，必须使用医院的统一模版、如有特殊情况，由相关科室设计后，报医务科审批、备案后方可使用。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 书写要求
1、普通门诊病历实行门诊手册书写制度 2、急诊病历：
（1）普通急诊，不需静点、留观的只填写门诊手册。
（2）重症需留观的书写急诊观察病历及观察记录，纸质病历由急诊科存留。
3、干部保健病历：填写门诊病历，不写门诊手册，门诊病历由挂号室存档。
4、病历（手册）楣栏项目或封面项目逐项填写齐全，每次就诊均应填写就诊日期和科别，急、危重患者应注明就诊时间（到时、分）。
5、门（急）诊病历记录（包括门诊手册）应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
6、儿科患者、意识障碍、创伤患者就诊时须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位或住址、联系电话。
7、重症患者必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断及抢救措施等。对收入观察室的，应书写观察病历。抢救无效死亡的，需详细记录抢救经过及措施、参加抢救人员姓名、职称、死亡日期及时间、死亡诊断等。
8、法定传染病应注明疫情报告情况。
9、门诊手册可用圆珠笔书写，门诊病历及留观病历、记录应用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。样式见附件一