山东大学齐鲁医院海南分院
保亭县人民医院
同家属、单位术前或操作前谈话记录
病人姓名 工作单位 诊 断 拟定手术 或 操 作 1) 麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外； 2) 心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 3) 胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等； 4) 胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成； 5) 术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，置管过程中损伤其他组织、器官； 6) 置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管； 7) 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 8) 置管后复张性肺水肿，严重时危及生命； 9) 术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等； 10) 胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管； 11) 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观； 12) 除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 性别 年龄 家庭地址 床号 住院号 住院日期 对手术中 及手术后 操作中及 操作后可 能发生地 问题加以 说 明 医师签名： 日期： 手 术 志 愿 书
病人姓名：
因患病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行手术、操作，有关手术、操作治疗中，可能发生的各种并发症、后遗症和意外以致危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，家属和单位完全明白了解，并要求你院医师施行手术、操作。
病人 家属 签名：
保亭县人民医院 与 病 人 关 系：
单位负责人签名：
年
备注：请家属和单位慎重考虑，统一思想后填写此表，并交病区附在病案内。
此致
月 日