受控文件号：
液 压 电 梯
年 度 自 检 报 告
报告编号 使用单位 项目名称 自检日期 年 月 日
XXXXXXXXXXXXXXX公司
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说 明
1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于液压电梯的年度自行检查。 2、检验依据：
①TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 ②TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 ③TSG 08-2017《特种设备使用管理规则》 ④液压电梯使用维护说明书
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位公章、维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
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年 度 自 检 报 告
基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备品种 设备使用地点 法人 负责人 安全管理员 型号 额定载重量 层站门 顶升型式 控制方式 □液压乘客电梯 □液压载货电梯 使用登记证编号 单位内编号 联系电话/手机 联系电话/手机 联系电话/手机 产品出厂编号 上行额定速度 下行额定速度 油缸数量 使用单位代码 是否需要配备 专职安全管理员 m/s m/s □是 □否 kg 层 站 门 □直接 □间接 □集选 □并联 □群控 □信号 □按钮 □手柄 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》、TSG 08-2017 《特种设备使用管理规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和液压电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 第 3 页 共 12 页