医师执业注册健康体检表
姓名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 身高 厘米 裸眼视力 矫正视力 左 左 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 年 月 日 医师意见： 签名： 年 月 日 右 医师意见： 签名： 年 月 日 右 体重 （盖体检医院公章） 性别 出生日期 近期二寸 免冠正面 半身彩色照片 民族 婚否 千克 医师意见： 签名： 年 月 日 眼眼色听耳疾 觉 力 疾 耳鼻咽喉 鼻及鼻窦 嗅咽喉粘觉 膜 口腔牙及牙龈 舌呼吸 发育及营养 神经及精神 内 科 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 皮肤 头、颈 外 科 脊柱 肛门 其他 体检医院名称： 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 体检日期： 年 月医师意见： 签名： 年 月 日
日辅助检查 胸透或胸X片 心电图 肝功能 乙肝表面抗原 血常规 尿常规 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 附报告单注： 1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。
体检结果 结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）： 1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍 8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病； ⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）： ※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章 主检医师签名： 年 月 日 （对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章 负责人签名： 年 月 日 用人单位意见