案例分析八——王卫才诉泰康人寿保险案
似玉 08573126 【案情介绍】
2007年7月5日，王卫才（系北京蓝天开思班钢结构有限责任公司职工）与泰康人寿保险股份有限公司签订“团体出国人员意外伤害、医疗及紧急救援保险”，建立保险关系。2007年9月25日，王卫才在安哥拉发生交通事故，身受重伤。2008年1月24日，保险公司赔付王卫才在安哥拉治疗费和回国机票费。王卫才回国后，在北京望京医院治疗，费用共计23 821.68元。但保险公司对王卫才在北京望京医院的治疗费和医药费不予赔付。于是，王卫才起诉到法院，要求保险公司支付王卫才在北京望京医院治疗费及医药费23 821.68元。
保险公司在一审中答辩称：保险公司与王卫才所签订的保险合同合法有效。保险公司承担的医疗保险责任为境外医疗保险责任，并仅限于对被保险人在出境所在国家或地区的治疗费用承担医疗保险责任，不含被保险人在出境所在国家或地区以外地域的任何治疗费用。在救援服务责任中关于转院治疗的规定，其保险责任是指在被保险人病情需要转院进行治疗的情况下，由保险人承担转院过程中因转院而产生的医疗设备、运输工具、随行人员费用，该转院费用仅包含因被保险人的转移医院发生的转移费用，不包含转院后的医疗费用及其他费用。故王卫才要求保险公司承担在国内为治疗所支出的医疗费不在保险合同约定的保险责任范围内，不应由保险公司予以赔偿，故不同意王卫才的诉讼请求。
一审法院判决：对于王卫才的诉讼请求，该院依法不予支持，驳回王卫才的诉讼请求。
王卫才不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：保险公司已承认王卫才回国转院治疗的事实并且已经承担了转移费用，根据保险合同中关于救援服务保险责任的约定，即“视被保险人病情需要，可安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人转运至更适当之医院接受治疗”，根据《中华人民共和国合同法》关于合同格式条款的相关规定，本案应作出对保险公司不利的解释，保险公司理应承担王卫才回国后转院后的治疗费用。据此请求本院依法予以改判。
保险公司表示服从一审法院判决，其针对王卫才的上诉理由及请求答辩称：
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保险合同合法有效，保险公司依据保险合同需履行的保险责任不包含给付王卫才由国外转回国内后的医疗费用。据此请求本院维持一审判决。
对王卫才的上诉意见，二审法院不予采信。对其上诉请求，不予支持。驳回上诉，维持原判。
对此，我认为终审法院的判决是合理的。 【相关法条】
《中华人民共和国保险法》：
第二十三条第一款 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、
被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国合同法》：
第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
【理论分析】
（一）如何理解保险合同的保险责任条款
保险责任就是在保险合同中，用以规定保险人承担保险责任范围的专项条款。一般情况下，保险责任条款采取列举保险事故的方法来明确保险人应否承担保险责任的界限。包括对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，或者当
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被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担的赔偿或者给付保险金的责任。在保险合同中，保险责任条款具体规定了保险人所承担的风险范围，在规定风险范围的同时，保险合同还要规定责任免除条款，即保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围。要确定是否保险人承担的责任，首先就要搞清致损的原因。造成损失的原因可能是多种的，保险人是否承担赔偿责任，就要看造成损失的原因是否属于保险人承保的保险事故，也就是说保险人须承担赔偿责任的损失必须与它所承保的危险有因果关系，这也正是保险合同所坚持的近因原则。只有引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的近因属于保险责任，保险人才需要承担赔偿与给付保险金的义务。保险人依照法律和保险合同的约定，如果可以确定赔偿或者给付保险金的请求不属于保险责任的，或者属于责任免除的范围的，就有权拒绝赔偿或者拒绝给付保险金，这时保险人应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
（二）不利解释原则的使用条件是什么
《保险法》第三十一条是对保险合同解释原则的规定，当条款理解有争议时，法律解释是有倾向性的，这就是不利解释原则。所谓不利解释原则，是指保险合同的双方当事人对于合同条款的含义存在异议时，司法机关应当作出不利于保险人的解释。由于保险合同是附合合同，它的主要条款都是保险人事先草拟或印制的，保险人在拟定合同条款时可能更多地考虑自身的利益，而投保人由于专业知识和时间的限制，难以对一些专业词汇和条文含义作深入细致的研究，所以从公平合理角度出发，也为使保险人在拟定保险合同条款时做到文字清楚，含义明确，保险法确立了这项解释原则。
适用这一原则时应注意以下三个条件：其一，这项原则应当适用于格式化的保险合同。其二，这项原则适用于解释在保险人与投保人、被保险人或者受益人之间有争议的保险合同条款，对于没有发生争议的条款以及不是在保险人与投保人、被保险人或者受益人之间发生争议的条款，不适用这一解释原则。其三，这项原则只在法院或仲裁机关对有争议的保险合同条款作解释时适用。
【实体分析】
本案是以王卫才回国后发生的治疗费用是否属于境外医疗保险责任产生的纠纷。解决这一纠纷，首先要了解双方签订保险合同规定了哪些保险责任。《团
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体出国人员意外伤害、医疗及紧急救援保险客户说明》约定：“本合同的保险范围为被保险人在出国期间的保险保障；保险期间自被保险人登上离境交通工具时开始，被保险人行程在标准天数内的，保险责任至被保险人离开入境交通工具之时止；在保险责任期间内，本公司负下列保险责任：一、意外伤害保险责任；二、境外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或患急性病，在医院接受治疗，本公司按实际所发生的治疗费用超过免赔额100元以上部分给付医疗保险金，但最高以18万元为限。本公司负责治疗费用，限于在出境所在国家或地区的治疗费用；三、救援服务保险责任：??3、转院治疗：视被保险人病情需要，可安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人转运至更适当之医院接受治疗??”
由此可见，由于境外医疗保险责任明确约定保险公司负责的治疗费用限于在出境所在国家或地区的治疗费用，且保险公司已将王卫才在安哥拉发生的治疗费用予以赔付。根据《保险法》第二十三条之规定：“保险人依照法律和保险合同的约定，如果可以确定赔偿或者给付保险金的请求不属于保险责任的，或者属于责任免除的范围的，就有权拒绝赔偿或者拒绝给付保险金，这时保险人应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。”故王卫才要求保险公司承担在国内为治疗所支出的医疗费不在保险合同约定的保险责任范围内，不应由保险公司予以赔偿。
对于王卫才的上诉理由：“保险公司已承认王卫才回国转院治疗的事实并且已经承担了转移费用，根据保险合同中关于救援服务保险责任的约定，即“视被保险人病情需要，可安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人转运至更适当之医院接受治疗”，根据《中华人民共和国合同法》关于合同格式条款的相关规定，本案应作出对保险公司不利的解释，保险公司理应承担王卫才回国后转院后的治疗费用。”作出如下分析：
有关保险客户说明第三条第3款规定的“视被保险人病情需要，可安排医疗设备、运输工具及随行医护人员，将被保险人转运至更适当之医院接受治疗”，但该条款属救援服务保险责任范畴，并非境外医疗保险责任范畴，该条款并无保险公司须承担被保险人回国转院治疗费用的意思表示，故保险公司依据保险合同条款对被保险人王卫才在境外发生的治疗费用予以赔付并无不当。
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关于王卫才上诉称依据《中华人民共和国合同法》关于合同格式条款解释的规定，应作出对保险公司不利解释，保险公司应当承担王卫才回国转院后的治疗费用。就本案而言，保险合同所附客户说明虽为格式条款，但该条款中对于保险公司应承担费用的范围约定明确具体，对该条款的理解并不产生争议，双方当事人均应依照合同享有权利并履行义务。本案并不符合《保险法》第三十一条不利解释原则的适用条件，并不适用上述法律规定。故对王卫才的该项上诉意见，也应不予采信。
综上可见，王卫才回国后发生的治疗费用既不在不在保险合同约定的保险责任范围内，也不符合《保险法》第三十一条不利解释原则的适用条件。因此本案法院判决合理，认定事实清楚，适用法律正确。
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