浙江工业大学学生及家庭情况调查表

学校：浙江工业大学学院：信息工程学院专业：年级：学生本人基本情况姓名身份证号码家庭人口数孤残 □ 是 □ 否性别政治面貌毕业学校出生年月入学前户口个人特长烈士子女民族 □ 城镇 □ 农村 □ 是 □ 否单亲 □ 是 □ 否家庭通讯信息。学生本学年已获资助情况影响家庭人均年收入（元）家庭。经济家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。有关家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。信息其他情况：。当地低保标准：元/人.月经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位（区号）－职业年收入（元）健康状况家庭成员情况签章学生本人签字学生家长或监护人签字学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见联系电话（区号）－

注：低保户、烈士家庭、五保户、残疾学生等附证明文件复印件。