条款标准：实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 知晓要求：相关人员知晓上述内容并履行职责。 访谈对象：各科室护理人员
参考答案： 护理目标管理责任制相关内容。
八十九、条款编码：5.1.4.4 （护理制度）
条款标准：能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、
法规和规章。
知晓要求：护理人员知晓修订后的相关制度。 访谈对象：各科室护理人员
参考答案：参考《工作制度汇编》之护理管理制度。
九十、条款编码：5.2.2.2 （紧急护理人力资源调配）
条款标准：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 知晓要求：相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
访谈对象：护理部、各科室护理人员
参考答案：知晓本科室护理人员资源调配方案
九十一、条款编码：5.2.4.1 （护理绩效考核）
条款标准：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
知晓要求：绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。 访谈对象：临床科室护理人员 参考答案：参阅医院相关规定。
九十二、条款编码：5.3.3.1 ★(优质护理)
条款标准：优质护理服务落实到位。
知晓要求：有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
访谈对象：临床科室护理人员 ，相关领导、职能科室 参考答案：
（一）优质护理服务目标：患者满意、医生满意、护士满意、医院满意、社会满意
（二）优质护理服务内涵：
1.改模式：以“病人为中心”，将功能制护理模式改为责任制整体护理模式，实施床边包干责任制。
2.重临床：责任护士为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务，落实基础护理、生活护理、治疗处臵、病情观察、康复护理、健康教育、心理护理等。
3.建机制：合理配臵护士数量，实施护士岗位管理，加强护士岗位培训，完善绩
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效考核，保障护士权益，建立优质护理服务长效机制，完善医院支持保障服务体系。
九十三、条款编码：5.3.5.2 （护理常规）
条款标准：有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险
评估和安全防范措施。
知晓要求：护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 访谈对象：临床科室护理人员 参考答案： 见护理应知应会分册。
九十四、条款编码：5.3.9.1 （仪器设备使用制度与流程）
条款标准：有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 知晓要求：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 访谈对象：临床科室护理人员 参考答案：见护理应知应会分册。
九十五、条款编码：5.3.10.1 （心理健康指导与出院指导）
条款标准：为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 知晓要求：护理人员知晓主要内容。 访谈对象：临床科室护理人员 参考答案：见护理应知应会分册。
九十六、条款编码：5.3.12.1 （护理文书）
条款标准：按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 知晓要求：护士知晓并掌握《病历书写基本规范》 访谈对象：临床科室护理人员 参考答案：见护理应知应会分册。
九十七、条款编码：5.4.6.1 （护理应急预案）
条款标准：有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 知晓要求：相关岗位护士均知晓。 访谈对象：临床科室护理人员 参考答案：参见各科应急预案
九十八、条款编码：5.5.1.1（手术室布局）
条款标准：手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域
分开的基本原则。
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知晓要求：医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 访谈对象：手术室护理人员 参考答案：
手术室的区域功能与相关要求：
手术室是病人接受手术治疗的重要场所，因此对手术室的布局和设臵有着特殊的要求，手术室的布局应符合功能流程和无菌技术要求。 1、手术室区域划分
手术室须严格划分为三个区域和 三个通道。即限制区、半限制区和非限制区。三个通道即病人的通道、工作人员的专用通道、污物通道。限制区包括无菌手术间、洗手间、
无菌间等。半限制区包括急诊手术间或污染手术间、药品间、麻醉准备室、复苏室、等候室。非限制区设更衣室、污物处理间、办公室、医护人员休息室、餐厅、电教室、库房、值班室等。 2、环境管理
（1）手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。 （2）每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。
（3）不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。 （4）接送病人应用交换车，并保持清洁。 （5）洁净手术室净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。 （6）洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。 （7）术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定。 3、人员管理
（1）手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。
（2）患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。
（3）除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随 意走动和 出入，应 与手术者 和手术无 菌台保持 30cm以上的距离。
（4）实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格抗行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落
在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。
九十九、条款编码：5.5.1.2 （手术室制度、职责）
条款标准：建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员 配备合理。
知晓要求：相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 访谈对象：手术室护理人员
参考答案：见护理应知应会分册。
一00、条款编码：5.5.1.4（手术室感染预防与控制管理制度）
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条款标准：建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督
知晓要求：护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 访谈对象：手术室护理人员
参考答案：参见如下（但不限于）相关制度 1、手术室医院感染管理制度： 2、手术室消毒隔离制度：
3、手术室感染防控及质量控制措施： 4、手术室感染预防控制与履职要求： 5、手术室职业防护制度：
一0一、条款编码：5.5.2.1（消毒供应室布局）
条款标准：建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 知晓要求：护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 访谈对象：消毒供应室护理人员 参考答案： 见护理应知应会分册。
一0二、条款编码：5.5.3.1（新生儿科管理制度）
条款标准：有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规、突发事件的应急
预案或流程。
知晓要求：护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要
求。
访谈对象：新生儿科护理人员 参考答案：
1、新生儿安全管理制度： 2、新生儿病室工作制度：
3、新生儿室出入人员管理制度： 4、新生儿监护病房探视制度： 5、新生儿身份识别制度： 6、新生儿抢救制度：
7、新生儿安全转运管理制度：
一0三、条款编码：6.1.2.2（医院法律法规）
条款标准：医院开展法律法规教育,有教育评价。
知晓要求：员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%、95%(A)。 访谈对象：全院员工 参考答案：参照《医院评审法律法规汇编(第二版)》中与本岗位有关的法律法规。
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